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刘兆宜 导师：沈琳 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏洗，二合半 大黄二两 牡蛎熬，一两半 大枣擘，六枚，右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。” 《伤寒论今释》：“此方取小柴胡之半，而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、牡蛎也。”《伤寒贯珠集·少阳篇》：“少阳居表里之间，当肓膜之处。外不及于皮肤，内不及于脏腑。汗之而不从表出，下之而不从里出，故有汗吐下之戒。而惟小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法。凡十六条，其次则有和解而兼汗下之法。谓证兼太阳之表，则宜兼汗。或证兼阳明之里，则宜兼下。如柴胡加桂枝汤、柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤等方是也。夫有汗下之禁，而或汗之或下之，此亦少阳权变法也。” 2.1 表里皆病 《伤寒附翼》：“伤寒八九日不解，阳盛阴虚，下之应不为过，而变症蜂起者，是未讲于调胃承气之法，而下之不得其术也。” 《伤寒说意》：“若伤寒八九日，医误下之，以致胸满心烦，惊悸谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧者，是下伤中气，湿动胃逆，胆木拔根，神魂不谧，相火升炎，郁生上热也，而经邪未解，表里皆病。” 2.2 三阳并病 陈修园认为“伤寒八日，当阳明主气之期，九日当少阳主气之期。下之，伤其阳明之气，而为胸满；逆其少阳之气，而为惊烦；以少阳三焦决渎之官失其职也。谵语，为阳明胃气不和也。一身尽重不可转侧者，少阳循身之侧，枢机不利故也，以柴胡加龙骨牡蛎汤主之……三阳同病，特立三阳并治之方，滋阳明之燥，助少阳之枢。而太阳不失其主开之职，其病仍从少阳之枢而外出矣。” 徐灵胎认为“此乃正气虚耗邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随症施治。 2.3 阴阳衰败之证 郑钦安认为“按此条果系下证，下则病去无遗，何至有胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不能转侧者？明是下伤胸中之阳，以致浊阴上泛，而为胸满烦惊者，心肾之阳为下所伤也。小便不利者，下焦之阳衰，不能化下焦之阴也。谵语者，浊阴上闭神明昏乱也。一身尽重不能转侧者，少阴之阴寒甚，而无阳以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方，决不妥当。” 曹颖甫更加认为此证是阴阳衰败，即将离决之危证，“张隐庵妄谓龙骨、牡蛎启水中之生阳。其于火逆惊狂、起卧不安之证，用桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆者，及烧针烦躁用桂甘龙牡者，又将何说以之？……是故非降上冒之阳而下泄之，则神魂无归，非发下陷之湿而外泄之，则体魄将败，是亦阴阳离决之危侯也。彼泥柴胡为少阳主方者，又乌乎识之。” 3.1 三阳并治 唐容川曰：“太阳之气因庸医误下，以致三阳并病，特立三阳并治之方，滋阳明之燥，助少阳之枢，而太阳不失其主开之职，其病仍从少阳之枢而外出矣。” 3.2 寒热并用，攻补兼施 《医宗金鉴》谓“是证也，为阴阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解来尽之表邪；大黄攻已陷之里热；人参、姜、枣补虚而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。” 《侣山堂类辩》：“夫治病有专宜于寒者、热者、补者、泻者，又宜寒热补泻之兼用者……有柴胡加龙骨牡蛎汤，以人参、大黄、黄芩、姜、桂，补泻寒热之并用者。” 3.3 诸方结合体 仿柴胡桂枝汤之意和解营卫，调其气血；仿大柴胡汤之意清泄里热；龙骨、牡蛎潜阳镇逆，收敛心气，安神定志。 小柴胡汤和解少阳之意，取苓桂术甘汤之意畅利三焦，大黄清泄阳明，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神。诸药共成调其营卫气血、补泻寒热并用之剂。 汪琥、山田正珍对柴胡加龙骨牡蛎汤的运用抱有疑问，认为此方并非出自《伤寒论》，汪琥认为此方可能是王叔和采辑差错所致，非仲景原方，“若是临证用时，吾不敢也……”丹波元简认为“汪氏此说，似有所见，然而今以是方治此证，而奏效者不鲜，故未敢为得矣。” 医家陆渊雷：“惟此方既有龙骨、牡蛎之收涩，复有大黄、茯苓之通利，既有大黄之攻，复有人参之补，方意杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。”说明陆渊雷当时对此方也有疑问之处，踌躇不敢妄用此方，“然按证施治，得效者多”，说明只要真有此证便可施治，并且取得了临床疗效。 4.2 狂痫之证 古时医家对柴胡加龙骨牡蛎汤的运用记载不多，多用在情志精神方面的治疗。这可能与原条文中出现的“胸满、烦惊、小便不利、谵语”等症状有关。 《类聚方广义》：“柴胡加龙骨牡蛎汤治狂症，胸腹动甚，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安于床者。又治痫症，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室，殆如劳瘵者。狂痫二症，亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹动悸为目的。癫痫，居