高血压并发症——心脑血管疾病讲座.pptVIP

高血压并发症及其治疗 陇西县第二人民医院 仙占琪 高血压最常见的并发症 脑卒中； 高血压相关心脏损害，包括心肌肥厚、冠状动脉硬化、心律失常和心力衰竭等； 肾脏损害和周围血管病变； 高血压发展到中晚期，可发生视网膜病变； 较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤； 糖尿病也是高血压常见的合并症之一。 高血压合并冠心病的治疗（1） 高血压患者合并稳定性心绞痛的首选药物通常是β受体阻滞剂，也可选择长效钙通道阻滞剂。 ACEI/ARB降压的同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，保护缺血心肌，亦是理想的一线药物。 哌唑嗪、吲哒帕胺、柳胺苄心定必要时亦可使用。 不宜用加快心率的血管扩张剂。长压定、利血平、肼苯哒嗪可刺激交感神经系统和血管紧张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗死，故应禁用。 急性冠脉综合征的患者首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB 。 心肌梗死后需要应用能减少再发心肌梗死和猝死的药物，如使用ACEI、醛固酮拮抗剂、无内在拟交感作用的β受体阻滞剂，同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。 硝普钠、硝酸甘油可改善心肌缺血，并对急性心肌梗死并发心力衰竭的患者有治疗作用。 心脏损害——左室肥厚（LVH） 在所有的高血压患者中，有20％-30％ 可检查发现LVH。 轻度高血压患者发生LVH比正常血压者增多2～3倍，而重度高血压患者可增多达10倍。 LVH是心梗的一个潜在危险因素，并影响左室收缩功能 LVH是血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、加压素等)综合作用的结果 降压药宜选用能阻止或逆转LVH的药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂 ； α1-受体阻滞剂效果不明显，血管扩张剂因能增加心脏重量而不宜用 心脏损害——心力衰竭（1） 心力衰竭是高血压的常见并发症，流行病学研究表明40％-50％的心衰起因于高血压。 有高血压病史的患者发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍。 高血压已被认为是导致LVH和心肌梗死的主要危险，而LVH和心肌梗死可引起心脏功能不全。 高血压性心力衰竭的早期表现为舒张功能障碍，心室充盈异常，充盈压升高，而收缩功能正常；晚期出现收缩功能异常及全心衰竭。 高血压并发急性左心衰时，可使用硝普钠扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。 心室率不太快或由嗜铬细胞瘤发作性高血压导致的急性左心衰，亦可选用酚妥拉明 。 β受体阻滞剂的负性肌力作用，急性心衰时禁用 。 慢性心力衰竭的治疗中，可用利尿剂减少血容量，减轻心脏前后负荷 心脏损害——心力衰竭（2） 利尿剂与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状的作用。所有心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI，需无限期地、终生应用，治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量 心室功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂 。 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂合并用袢利尿剂 。 β受体阻滞剂适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后患者以及心率较快者，注意必须从极小量开始，逐周递增剂量，如心衰加重，可暂缓加量或予减量。 钙通道阻滞剂用于心力衰竭治疗应慎重，对原发性高血压伴轻度心功能不全的患者可能有益，但应用于重度心功能不全常使心功能恶化。 哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭常取得良好效果，但长期应用易导致液体潴留，需加用利尿剂。 收缩功能不全还可加用增强心肌收缩力的药物如洋地黄制剂。 舒张功能不全的患者，利尿剂、血管扩张药应慎用，忌用洋地黄制剂，应选用β受体阻滞剂 。 高血压合并脑卒中的药物治疗 脱水药的作用是使正常的脑组织缩小，从而暂时缓解颅内压。主要的脱水药有甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液等。 宜用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管扩张剂硝普钠等，不宜用对脑血管有收缩作用的β受体阻滞剂。 钙通道阻滞剂：建议选用长效制剂；对有心功能不全或窦性心动过缓等症状的高血压患者，在选用地尔硫卓、维拉帕米等药物时应慎重。 ACEI加利尿剂的联合应用对慢性卒中患者进行血压达标治疗，以及对降低卒中后复发率可起到重要作用。 一些药物在降压的同时会使颅内血管扩张，从而加重颅内压，甚至诱发脑疝。如肼苯哒嗪对脑血管有较强直接扩张作用，增加脑血流和颅内压，加重脑水肿，应慎用。 甲基多巴、可乐宁、利血平、β受体阻滞剂等可引起中枢神经系统不良反应，如嗜睡、眩晕、抑郁、视觉障碍等。