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中耳手术面神经定位及医源性面瘫的预防 孙 开 吉林市第二中心医院耳鼻咽喉科 Landmark of facial nerve and prevention of iatrogenic facial  paralysis in middle ear surgery SUN Kai Department of Otorhinolaryngolgy , Second central hospital of Jilin city 面神经麻痹给患者带来的痛苦是不言而喻的。 医源性面瘫容易带来医疗纠纷。 熟悉面神经的应用解剖是保障中耳手术安全的基本条件。 面神经的应用解剖 颅内段　从脑桥到内耳道口，长约12~14mm。 内耳道段　从内耳道口到内耳道底，长约7~8mm。 迷路段 从内耳道底到膝状神经节，长3~4mm。 水平段 从膝状神经节到鼓室后壁，长8~12mm。 垂直段　锥隆起到茎乳孔，全长15~20mm。 面神经的应用解剖 面神经的CT检查 术前常规阅读中耳CT , 细心观察面神经骨管是否有破坏或先天性骨管裂, 这对预防术 中面瘫很有帮助。 颞骨CT轴位 颞骨CT轴位 颞骨CT轴位 颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位 面神经乳突段骨质破坏伴面瘫 面神经的定位 面神经术中定位方法 (1)水平半规管和后半规管定位法。鼓室内面神经在匙突和卵圆窗上方经过,在砧骨短脚、外半规管下方弧形下行为乳突段,距离后半规管下端外下2 mm,至茎乳孔出颞骨。面神经鼓室段的远端位于外耳道后壁和外半规管之间,砧骨短脚下方,面神经管在此形成第二膝部,也称为锥曲段,这里也是中耳乳突手术中面神经容易受损伤部位。 面神经术中定位方法 (2)通过寻找匙突或鼓膜张肌腱定位面神经。面神经位于匙突上方,术中应首先找到匙突,在其前上方可找到面神经水平段。 (3)先定位镫骨、卵圆窗,再定位面神经。面神经位于镫骨或卵圆窗上方,极少有变异。 (4)先定位砧骨窝,再定位面神经,面神经管位于砧骨窝前内方。 (5)先定位二腹肌嵴,再定位面神经,面神经位于二腹肌前方。上述标志可以间接判断面神经的走向,有助于术者定位面神经。 面神经术中定位方法 面神经的识别和定位应该是耳科医师的基本功,常规手术不应依赖面神经监控设备,临床经验不足者在常规耳显微手术中更应该立足于完善的技术训练和理论素养。 采用面神经监护仪进行面神经的术中监控多被应用于桥小脑角区病变如听神经瘤、人工耳蜗以及一些复杂的鼓室成形术等病例。 面神经各段的定位标志 面神经水平段定位 面神经外膝部的定位 面神经乳突段的定位 鼓索神经定位 面神经鼓索三角 膝状神经节定位 面神经水平段定位 　面神经水平段定位 1.水平半规管标志:沿水平半规管表面向前有一浅切迹与面神经水平段相交,面神经水平段从水平半规管隆起前缘以下开始,向前上延伸与水平半规管形成角度。从术野中向前看,水平半规管和面神经水平段呈30°相交。起始部以上方的齿突和下方的匙突为标志。 面神经水平段定位 2. 砧骨短脚标志:面神经水平段位于砧骨短脚深面。 3·匙突标志:进入中鼓室,寻找匙突和鼓膜张肌腱。在匙突后方,面神经从外膝部走向匙突上方,形成中上鼓室内侧面交界的边缘,似台阶缘。经过匙突处面神经向前上行走到膝状神经节。 面神经外膝部的定位 1·面神经隐窝:开放面神经-鼓索三角,面神经外膝部位于面隐窝上缘,连接位置浅的垂直段和位置深的水平段面神经。 2·面神经外膝部骨壁厚度0·5 mm左右。 面神经乳突段的定位 面神经乳突段的定位 面神经乳突段前缘的定位(砧骨短脚标志):以砧骨短脚上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴前缘,面神经垂直段前缘相当于该弧线。弧线的最后缘点距鼓环最后点约3 mm,后鼓室入路经面神经-鼓索三角进入面隐窝,最大有3 mm的空间操作。在充分磨薄的外耳道后壁条件下, 2~2·5 mm的间距比较安全。 面神经乳突段的定位 面神经乳突段后缘定位(水平半规管标志):将自然显露的水平半规管隆起分为3份,在中后1/3交界处作垂直线,该垂线可作为面神经乳突段最后缘的定位。 面神经乳突段的定位 面神经的深度: 迟放鲁教授研究发现106例面神经中98例面神经垂直段与水平半规管基本在同一平面,或深于水平半规管2~3 mm, 8例高于水平半规管,但不超出2~3 mm。62例近茎乳孔部位深于近水平半规管部位。44例高于水平半规管。 鼓索神经定位 1·鼓索从左耳鼓沟的3点或右耳鼓沟的9点部位出骨管,沿鼓沟向前行走于砧骨长脚外侧和锤骨颈内侧。 2·鼓索神经从面神经发出处距茎乳孔5 ~8 mm,鼓索神经位置比面神经偏外侧,在磨低面