一例小儿腹往泻病例讨论分析.pptVIP

病例讨论 小儿腹泻 病例特点： 患儿，男，1岁，体重： 主诉“腹泻1月余，加重2天” 主要症状：起病时见腹泻为稀烂便，夹奶瓣及粘液，无脓血，量中；症状曾有一度好转，1周前曾有一日大便已减少至1次/日；现见大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中；病程曾有发热，咳嗽，现皆无此症状。小便量正常，口渴引饮，汗出，无皮疹， 病例特点： 体征：失水征（—），皮肤湿润，弹性可，双眼眶无凹陷，肠鸣音稍活跃，8次/分，余无特殊。 辅助检查：曾查大便白细胞+（起病时），潜血+（7月6日外院）。入院后查二便常规正常，肝功能、生化、CRP、ESR及ASO皆示正常。血常规示：WBC:7.1 10^9/L,NE:27.9%,LY:55.3%, PLT:448 10^9/L. 个人史，既往史及免疫接种史无特殊，生长发育正常，起病前数天转换奶粉。 诊断 诊断依据：大便性状改变、次数比平时增多 病程分类：迁延性腹泻（2周~2个月） 病情分类：轻型（无脱水，无中毒症状） 病因分类 感染性：霍乱、痢疾及其他感染性腹泻 非感染性：食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻 病理生理（感染性） 细菌毒素作用： 肠毒素 前列腺素 环磷酸腺苷 水稀便 肠黏膜细胞分泌功能亢进 病原菌直接侵袭： 使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚致发生溃疡 黏液脓血便 病理生理 渗透性腹泻： 肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，以双糖酶先天性或继发性缺乏最常见。影响水的吸改，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多引起。（此亦为病毒性腹泻发病机制之一） 本患儿特点 大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中。（病理生理？） 感染性病因分析(细菌) 致泻性大肠杆菌 1。产毒性大肠杆菌(最常见) 2。致病性大肠杆菌（耐药株易致病情迁延） 3。侵袭性大肠杆菌 4。吸附性大肠杆菌 5。出血性大肠杆菌（o157,o26,o111） 感染性病因分析（细菌） 空肠弯曲菌 耶氏菌 本患儿大便常规示正常，CRP、ESR皆正常， 血常规示白细胞正常，以淋巴细胞为主，既 往使用抗生素，效果不理想，不支持细菌感 染。进一步大便培养有助诊断。 感染性病因分析（细菌） 痢疾杆菌（急性病变累及整个结肠，以渗出性炎症为主，表现为呕吐、腹泻，大便日10~30次，带粘液脓血，伴发热；慢性菌痢：慢病变部伴以直肠、乙状结肠常见，肠粘膜水肿增厚，可见溃疡，常迁延不愈，其发生原因主要是因体质瘦弱、营养、佝偻病或贫血等合并症）。不支持，应进一步大便培养。 感染性病因分析（细菌） 伤寒及其他沙门氏菌感染 无发热，无皮疹，无肝功能异常，无嗜酸性 粒细胞降低，无伤寒面容，既往使用抗生素 （包括头孢三代），效果不理想，不支持， 进一步行肥达氏试验（发病第1周阳性率为 50%，第2周起阳性率增高，第4周可达90%） 或血培养。 感染性病因分析（细菌） 抗生素相关肠炎 1。金黄色葡萄球菌 2。伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌，停抗生素后痊愈，可排出伪膜） 3。绿脓杆菌 4。霉菌性 感染性病因分析（病毒） 轮状病毒（小儿腹泻病原第一位） 腺病毒 弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，除此外的引 起急性腹泻的病原菌皆可致慢性腹泻。 感染性病因分析（其它） 真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，真菌中占首要地位；表现为大便呈泡沫状水样或有黏液，有发酵气味。 阿米巴病，腹泻可反复发作，或与便秘交替出现，里急后重，脓血黏液便，呈褐果酱状，奇臭，大便活动滋养体。 隐孢子虫，本病为人畜共患，造成渗透性腹泻，表现为发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭，腹痛，大便常规可见虫卵囊。 肺炎支原体感染：亦可引起呕吐、腹泻等症状，胸片示支气管炎，肺炎支原体抗体（1：40），但患儿咳嗽症状不明显。 非感染性病因分析 食饵性腹泻 症状性腹泻（继发全身性原发病） 糖原性腹泻（先天性乳糖酶缺乏或急性肠炎时较大面积损伤小肠微绒毛） 过敏性腹泻（蛋白过敏） 非感染性病因分析 非特异性肠炎（少见） 1。溃疡性结肠炎（血性腹泻，发热，腹痛，贫血、营养不良等），行肠镜检查。 2。Crohn病，腹痛，腹泻，伴粘液脓血，行肠镜检查。 诊断方面存在的疑问 目前患儿病因诊断方面尚不明确，是否存在感染？是一个还是多个致病菌感染？是否一直是一某种致病菌感染或是先后感染不同致病毒？目前致病菌为何？还是存在非感染性因素？或是在非感染性因素前提下合并致病菌感染？ 治疗方面 积极做好液体疗法 营养治疗 肠黏膜保护剂 微生态制剂 中医四诊摘要 解黄色水样便，日数次，夹渣，完谷不化