慢性咳嗽的临床思维(呼吸内科).pptVIP

* 首选第一代：非变应性鼻炎；血管舒缩性鼻炎；全年性鼻炎；普通感冒。 首选第二代：变应性鼻炎。 * 治疗中仅改变生活方式不能改善多数患者的症状，而PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高且副反应少，并可以改善生活质量，是治疗GERD的主要药物，在维持治疗中优于H2RA。 几种PPI药物中，雷贝拉唑第一天胃内维持pH﹥4的时间显著高于其他PPI，起效更快，抑制效果更强。 CVA * CVA 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘。 以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘鸣和气促，但有气道高反应性。 * 诊 断 标 准 不明原因咳嗽持续8周以上，有诱发因素；深夜或凌晨加重； 体检、胸部X线检查正常； 支气管激发阳性或支气管扩张试验阳性或24小时PEF变异率增高； 平喘（支气管扩张剂、糖皮质激素）治疗有效； 排除其他引起慢性咳嗽的疾病。 * CVA 治 疗——与哮喘治疗相同 首选吸入表面激素，疗程2～3M或更长；也可考虑短期口服强的松10～20mg/d，持续3～5d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素； 吸入或口服β2激动剂； 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者； 治疗时间不少于6～8周。 * GERD/C * GERC 胃内容物（包括十二指肠液）异常反流入食管产生症状和/或并发症的情况称为胃食管反流病（GERD） 。有典型症状（烧心、反酸）和不典型症状（非心源性胸痛、咳嗽及哮喘）。若主要表现为慢性持续性咳嗽，称为GERC。 慢性咳嗽和相关症状； 排除其它慢性咳嗽病因； 抗反流治疗有效； 24小时OPHM检查结果阳性； PPI test（双倍剂量PPIX1周） 对GERD诊断阳性符合率为81%。 PPI test对甄别GERD食管外表 现有重要临床意义。 * GERC * Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:58–61 胃食管反流 慢性咳嗽 反流物刺激呼吸道粘膜 咳嗽冲动 食管、气管支气管迷走神经 延髓咳嗽中枢 效应器官 发病机制 GERC 治 疗 饮食及生活方式的调整； 药物治疗（首选质子泵抑制剂—PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高且副反应少，并可以改善生活质量 ；其次H2RA；可加用胃肠动力药、胃黏膜保护剂等）； 内科治疗应持续3月以上，2～4周方显效； 抗反流手术治疗； * NAEB * EB (NAEB) 符合慢性咳嗽的入选标准； 肺通气功能正常，组胺激发试验阴性； 诱导痰细胞学分类Eos≥3%； 排除肺部其它嗜酸细胞增多性疾病； 吸入或口服激素抗炎治疗有效； * EB 治 疗 短期口服强的松10～20mg/d，持续 　3～7d；过渡至吸入激素； 吸入糖皮质激素，持续4周以上； 抗组胺类药物； * AC * * AC（变应性咳嗽） 1、符合慢性咳嗽的入选标准； 2、肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性； 3、具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT 阳性；血清TIgE/SIgE增高；咳嗽敏感性增 高； 4、排除其它原因引起的慢性咳嗽； 5、抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效； * 治 疗 1、抗组胺药物； 2、吸入或口服糖皮质激素（3～7d）； AC（变应性咳嗽） * AC、EB、CVA、典型哮喘的比较 嗜酸粒细胞增多 咳嗽 喘鸣 BHR 嗜酸粒细胞增多 BHR 嗜酸粒细胞增多 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 咳嗽 嗜酸粒细胞多 咳嗽 AC 治疗 抗过敏性炎症 ICS LTM （LABA？) 抗组胺药 成人慢性咳嗽诊疗思路 * 成人慢性咳嗽诊断指南不适用于儿童 澳大利亚布里斯班皇家儿童医院Marchant等； 108例持续咳嗽≧3周的患儿（中位年龄2.6岁，咳嗽中位时间6个月）； 接受胸片、BALF液、HRCT、24小时食道PH值监测等； 89%的患儿为湿咳；45.4%经BALF液细胞学检测后确诊； 39.8%为迁延性细菌性支气管炎；仅9%患儿病因为哮喘、GERD和上气道咳嗽综合征。 Chest 2006,129(5);1132 * * 慢性咳嗽病因诊断程序 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消 化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查； * 合理检查和经验性治疗相结合 是最好的处理策略！ * 咳嗽的治疗原则 明确诊断，对因治疗； 对症治疗，控制咳嗽症状； 症状治疗和病因治疗需同时进