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反复性流产诊疗进展 张建平 中山大学第二附属医院妇产科 （三）复发率 自然流产的复发率随着流产次数的增加而上升RSA的复发率 增加复发的因素： 孕妇年龄＞35岁 流产的胚胎核型正常，无大体畸形的复发率较核型异常或有畸形者高。 有活产史者，＜30％ 流产发生晚 月经稀发者 紧张型夫妇 （五）预后 1、染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20％。 2、内分泌因素异常者，能通过有效的治疗方法，成功妊娠的概率达90％以上，因而预后最佳。 3、其他因素的RSA预后介于上两者之间 二、正常妊娠母胎耐受机制 按逻辑推论，母体的免疫系统应对胚胎排斥，但是普遍上并不发生这种现象，说明母体免疫系统对胚胎存在耐受的作用。 1953年Billingham和Medawar提出了4种理论解释这种耐受作用，即： 1、胚胎免疫原性的缺乏 2、妊娠期免疫反应下降 已被否定 3、子宫为免疫豁免部位 4、胎盘的免疫屏障作用：现在认为胎盘的屏障作用是主动的 ，即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的耐受是一种主动的机制 。 （二）白血病抑制因子／白血病抑制因子受体 （LIF／LIF－R） LIF（母体内膜）+ LIF－R（胚泡表面） 有利于滋养细胞的生长和分化 （与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系， 如TH－1／TH－2平衡，和黄体酮调节） * * 一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA （二）发病率 自然流产率 15％ 2次自然流产率 2.3％ 3次自然流产率 0.34％ 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可测得) 总的自然流产率为50－60％ 1 24 2 30 3 35 4 45 既往流产次数 复发率（％） （四）病因学 主要因素 解剖因素、内分泌因素、遗传因素 感染因素、免疫学因素 其他因素 男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患 原因不明 1、解剖因素： 占12％－15％ 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全 2、内分泌因素：占10％－20％ 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病 3、遗传因素：占3％－8％ 夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常 4、感染因素 ：占50％。 5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上 为免疫因素所致。 理论学说： 胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲，胎儿合成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。 考虑存在二方面的调节系统： 第一，发生于整个母体免疫系统的变化。 第二，发生于局部水平的变化（母体和胎儿细胞在胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 ）。 在母血中可测到胎儿细胞和具有免疫原性的胎 儿抗原分子，可能是由于滋养细胞增殖过程中，绒 毛末梢组织破裂，胚胎细胞和分子释放进入母体血 中，母体整个免疫系统与这些免疫原接触。 不同机制的协同作用 ： （一）滋养细胞的独特MHC 表达 I