急性心肌梗死溶栓治疗方案.ppt

溶栓药物分类 第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高 第二代 溶栓药物 rt-PA  特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 半衰期更长，给药方便 理想的溶栓药物 作用快速（5-15min） 高效 (接近100% TIMI 3 完全开通) 半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低, 尤其是严重出血（颅内出血） 抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高 不同溶栓药物的比较 直接 直接 直接 直接 直接 不同溶栓药物的比较 溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 常规剂量 60分钟，150万单位 30-60分钟，150万单位 90分钟100mg 10MU*2，每次大于2分钟 30-50mg根据体重* 纤维蛋白特性 否 否 是 是 是 抗原性及过敏反应 无 有 无 无 无 纤维蛋白原消耗 明显 明显 轻度 中度 极小 90分钟再通率（%） 未知 50 大于80 大于80 75 TIMI3血流 未知 32 54 60 63 *体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg。 溶栓治疗（明显的时间相关性） 3 h 梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 3～12 h 其疗效不如直接PCI，但仍能获益 12—24 h 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B) 溶栓治疗的适应征： 无PCI能力的医院 若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗 推荐类别 证据级别 缺血症状12小时 I A 症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定 IIa C ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高 III:有害 B 溶栓禁忌证： a 绝对禁忌证 既往任何时候的颅内出血 ，已知结构性 脑血管损伤（如.动静脉畸形） 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺 血性卒中除外 可疑主动脉夹层 活动性出血或出血性体质（月经除外） 3个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证 慢性严重的控制不良的高血压病史存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP＞100mmHg）* 既往缺血性脑卒中病史超过3个月， 不包括痴呆或已知的颅内病变 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大 手术（小于3周） 近期（2-4周）内脏出血 不能压迫的血管穿刺 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5 天）或曾对其药物过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 目前在使用抗凝剂：INR越高，出 血危险越高 *可能是低危的STEMI病人绝对禁忌证 并发症及其处理： 出血倾向 再灌注损伤及心律失常 过敏反应 出血倾向的分析 溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%) 研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多 颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%, tPA:0.6-1.2%，2－3倍于前者 易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦 出血及其处理： 轻度出血表现为粘膜或皮下出血，牙龈出血、小量咯血 或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。 重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括严重的消化道 大出血需输血者， 最严重者为脑出血、心包出血，发生率为0.2%。 颅内出血的预防 颅内出血的危险因素 高龄(75岁) 女性 以往卒中史 高血压(160/95mmHg) 低体重 肝素用量过大 溶栓剂的种类 颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症,发生率约0.5%(0.1%～2%), 死亡率为50% 溶栓剂应根据体重调整剂量,SKLCK以2万u/kg为宜,rt-PA