复查鉴定基本情况记录-东莞.DOCVIP

东莞市劳动能力鉴定申请表 申请人 张三 鉴定标志 √初次 □复查 被鉴定人姓名 张三 身份证号 4419221982XXXXXX 参保情况 √是 / □否 申请人与 被鉴定人关系 √本人 □单位 □直系亲属 □其他： 被鉴定人联系电话 1365XXXXXX 选填项目非参保为必填 被鉴定人单位 东莞市XXXXX 单位 联系电话 2277XXXX 联系 地址 单位： 个人： 劳动能力鉴定申请类别及鉴定时限 □ 1、职工工伤(职业病)劳动能力、生活自理障碍程度、康复器具装配鉴定…(医疗终结或伤情稳定） □ 2、旧伤复发的鉴定………………………………(评定劳动能力等级后，原伤情复发需治疗时或急救后)□ 3、工伤职工延长医疗终结期鉴定……………………………………………………（医疗终结期满） □ 4、工伤职工工伤康复资格的鉴定………………………………………(治疗以“专项康复”为主时) □ 5、工伤职工康复器具维修、更换的鉴定…………………… (器具超过保修期后，影响正常使用时) □ 6、工伤职工劳动能力鉴定一年后复查鉴定………（初次伤残等级结论出具1年后，伤残发生变化时） □ 7、工伤职工评定伤残等级后继续治疗鉴定………………………………(评定伤残等级后需治疗时) □ 8、供养亲属劳动能力障碍程度的鉴定 □ 9、职工因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力障碍程度鉴定…………（符合提前退休条件） □ 10、非法用工单位伤残人员劳动能力鉴定……………………………………（医疗终结或伤情稳定） □ 11、受委托的伤残劳动能力鉴定 □ 12、受委托的非因工劳动能力的鉴定 □ 13、其他： 备注： 请在对应类别编号前的方框上打“√”符号。 申请劳动能力鉴定资料清单 提交资料为复印件的，请用A4纸复印，原件备查（请在提交的资料前打“√”） 1、被鉴定人身份证（复印件） 7、康复器具保修证明、使用损害的说明 2、工伤认定书(复印件) 或非法用工单位职工劳动能力鉴定申请表 8、东莞市伤病职工（非因工）劳动能力鉴定介绍信 3、诊断证明、病历、出院小结（复印件） 9、相关劳动能力鉴定结论 4、相关检查报告(复印件) 10、委托机构或用人单位的委托证明 5、4R尺寸的照片 11、保留与用人单位劳动关系的证明 6、直系亲属关系证明材料（复印件） 12、其他： 已备资料情况 已备材料共 项 提交人签名： 年 月 日 社保审核情况 缺项资料：第 项 请补齐相关资料再行鉴定。 劳动能力鉴定经办人： 年 月 日 复查鉴定基本情况记录 受伤时间 原鉴定书编号 鉴定时间 伤残等级 申请复查鉴定事由： 备注：申请复查鉴定需填写该纪录表。 旧伤复发、评定伤残等级后继续治疗鉴定 基本情况记录 受伤时间 鉴定时间 伤残等级 原工伤及鉴定情况： 现伤情及诊疗情况： 单位意见： 单位盖章 年 月 日 备注：1、申请旧伤复发鉴定或评定伤残等级后继续治疗鉴定需填写该纪录表； 2、鉴定申请单位如不盖章确认，需提供与用人单位仍然存在劳动关系的证明材料。