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PAGE PAGE 1 陕西省创业投资引导基金 合作创业投资机构 申请报告 申请单位：××× 申请时间：×年×月×日 陕西省创业投资引导基金 合作创业投资机构申请报告 陕西省创业投资引导基金： 根据《创业投资企业管理暂行办法》和《陕西省创业投资引导基金管理暂行办法》等，为取得陕西省创业投资引导基金的支持，更好地为陕西中小企业发展提供资本支持和管理服务，本单位拟申请成为陕西省创业投资引导基金合作创业投资机构，现提交申请报告，请审阅。 一、创业投资机构基本情况 1、历史沿革、简介与重大事件 2、创业投资机构基本情况表（见附表1） 3、主要管理人员情况表（见附表2） 4、高级管理人员的相关材料（重点包括：法定代表人简表、高级管理人员简表、身份证复印件、相关证书复印件等）（见附表3、4） 5、创业投资机构内部制度文件（重点包括：章程及修正案，内部投资决策机制、风险控制机制、内部激励机制的制度文件及执行情况） 6、创业投资业绩相关证明材料（重点包括：已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务、目前储备的拟投资陕西中小企业项目情况） 7、创业投资机构最近三年经营情况（见附表5）及审计报告 8、创业投资机构营业执照副本复印件 9、创业投资机构历次验资报告 10、创业投资机构有关诉讼、或有事项说明 11、创业投资机构股东会和董事会决议 12、其他需要说明的事项 二、参股创投企业的设立方案 （一）商业计划书。 主要内容： 1.拟成立公司基本情况 企业名称： 法定地址： 经营范围： 注册资本： 发起单位： 2.投资人简介 企业或自然人名称： 法定代表人: 职务： 资金来源： 出资情况： 3.市场分析 4.拟开展的主要业务情况（重点包括：投资地域、投资行业领域及项目选择方式、程序等） 5.公司内部管理制度和风险控制制度及具体措施 6.公司组织形式 董事会、监事会、经理层情况 部门设置情况 各部门专业人员配置情况 7.项目投资管理模式 8.效益分析 9.综合结论 （二）公司章程。 （三）资金募集说明书。重点包括：募集原则、资金来源、募集方式、资金到位计划等。 单位：（公章） 年 月 日 （联系人：×××；联系电话：×××；手机：×××） 附表1： 创业投资机构基本情况表 机构名称 注册地点 办公地点 注册资本 可投资资金规模 法人代表或 主要负责人 注册成立时间 股东及出资比例 主要投资领域 投资成功案例 （包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明） PAGE PAGE 9 附表2： 主要管理人员情况表 序号 姓名 职位 工作经历简介 投资案例 电话/手机 邮件 1 2 3 4 5 6 7 8 附表3： 法定代表人简表 姓名 出生年月 学历 专业技术职称 毕业学校 所学专业 毕业时间 主要从事专业 工作经历： 工作业绩： 签名： 年 月 日 附表4： 高级管理人员简表 姓名 出生年月 学历 专业技术职称 毕业学校及专业 是否获得职业证书 毕业时间 主要从事专业 工作经历： 工作业绩： 签名： 年 月 日 注：包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。 附表5： 最近三年经营状况 金额单位：万元 年 年 年 一、总资产 其中：固定资产 流动资金 二、总收入 三、利润 四、税收 注：经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。