临床医学毕业腹腔镜在脾脏外科的应用进展.docVIP

XX大学 毕业论文 腹腔镜在脾脏外科的应用进展 姓 名： 2014年6月25日 腹腔镜在脾脏外科的应用进展 作者：董擂，董旋，李克军，程雷 【摘要】19 9 1年Delaitre等［1 ］完成了首例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy, L S ）。但是，不像腹腔镜用于其他领域那样，LS没有得到迅速 发展。随着腹腔镜技术的提高及腹腔镜设备的不断改进，目前已有很多关于LS 的报道，且数量在不断增加。现将关于LS的手术指征，技术的改进，术中并发 症及术后短期治疗效果等内容作一综述，以介绍日前国内外L S的应用现状及研 究进展。 【关键词】 腹腔镜；脾切除术；综述文献 手术适应证与禁忌证 1 1 适应证 腹腔镜脾切除术（L S）可用于治疗大多数脾脏疾病，手 术适应证大致与开腹脾切除术（open splenectomy,OS）相同。包括（1 ）需行脾 切除治疗的血液病患者；（2 ）脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、 肉牙肿性脾炎等；（3 ）继发性脾功能亢进；（4 ）外伤性脾破裂，无法保脾且出 血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行L S。 1 2 禁忌证 绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证包括（1 ）膈疝和肥 胖患者；（2 ）急性腹膜炎、有左上腹手术史；（3 ）脾脓肿等脾感染性疾病；（4 ） 中、后期妊娠；（5 ）脾脏恶性肿瘤；（6 ）脾动脉瘤；（7 ）淋巴瘤伴脾门淋巴 节肿大；（8 ）门脉高压症。 原发性血小板减少性紫瘢患者脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。一般 来说，LS要求脾脏长径三1 5 cm,如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往 人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今一些大医院因超声刀、 EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾 切除加门一奇静脉断流术的报道［2］,完全腹腔镜脾切除加门一奇静脉断流术 也有少数报道［3 2手术要点 1手术体位的选择 首例L S报道患者体位为仰卧位，与开腹手术相 同［1］。目前根据个人经验、技巧不同分为仰卧截石位和右侧卧位。取仰卧截 石位的患者左季肋部侧垫高，向右倾斜3 Oo,术者立于患者两腿之间，这种体 位有利于腹腔镜设备有更大的活动空间，术中可根据需要调整手术台角度，使患 者体位呈水平位或右侧仰斜卧位。取右侧卧位的患者，手术台屈曲并腰部垫高以 加大肋下缘与骼悄的距离。右侧卧位时由于重力作用使脾脏滑向前方，减少了用 器械牵拉脾脏造成的损伤，且因脾脏悬吊于膈肌上，能很容易地进入脾脏后方进 行操作，使腹膜返折处的分离也变得简单。有文献报道建议多采用这种手术体位 ［4］,但是这种体位使脾脏移向小网膜囊，使脾门及胃短血管不易暴露，而且 不能彻底探查副脾。此外，对肥胖矮小的患者，采用这种体位时，患者肋缘骼悄 Z间距离会相对过短，不利于术者操作，取仰卧位则能很容易地暴露脾门，因为 打开大网膜后，脾动静脉处于水平位。因此，仰卧位是结扎脾动、静脉，彻底探 查小网膜囊周围副脾的最佳体位。上述两种体位各有优缺点，最终采用何种体位, 述要根据患者自身条件及术者经验确定。 2 2 穿刺孔位置的选择位置选择同患者体位的摆放一样重要。如果位 置选择适当，则可减少Trocar的数量。目前普遍使用4?5个5?1 2 mm Trocar,分别安置在左侧肋缘下、剑突下、脐下、中腹部，或右上腹部。通常使 用3 Oo镜，可观察到腹腔深处及脏器后方的情况，增大了视野范围，也有利于 寻找副脾。 2 3暴露脾脏 暴露脾脏目前有两种方式［5 ( 1 )脾周韧带的分离 过程与开腹手术暴露脾脏相似，依次分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，再 分离脾胃韧带，小心处置胃短血管，使用超声刀分离具有快速、安全的效果，脾 周韧带游离完后，仅留脾蒂与脾相连，有些术者用钛夹夹闭脾蒂各分支血管，而 有些术者认为用直线切割闭合器处理脾蒂血管更安全快速［6 ］； （ 2 ）先不离断 脾膈韧带，作悬吊牵拉之用。先将脾结肠韧带、脾肾韧带和脾胃韧带离断，再断 脾蒂，处理脾蒂血管同前述，最后断脾膈韧带，以便于脾脏的暴露和游离［7 ］。 这两种暴露方式都行之有效，选择哪种方式取决于术者的习惯和经验。 4 取出脾脏 多数病例切除的脾脏都被放置在取物袋中，将脐下切口 扩大适中后，从中取出取物袋边缘，将脾切碎后取出。也可扩大中腹部小切口或 借助手助切口完整取出脾脏。良性病变如原发性血小板减少性紫瘢、遗传性球形 红细胞增多症，将脾切碎取出时，要注意保护好取物袋，避免碎脾落入腹腔内， 造成脾组织植入现象。此外，如果组织学检查需要完整的标本或为避免恶性肿瘤 在取出过程中可能出现腹腔内种植转移等情况，均应完整取出脾脏［8］。 手助腹腔镜下脾切除术 应用手助腹腔镜技术，术者能将手置入套有辅助装置的小