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人头包干付费模式对产科医药费用影响探究 【摘要】目的：通过对职工生育保险人头包干支付 模式对产科医药费用影响的研究，探讨医疗保险支付方式对 医疗服务和药品费用的制约作用，以期控制医药费用的不合 理增长。方法：统计2008-2011年间银川市职工生育保险 参保职工住院分娩的住院医药费用和药品费用等，用统计学 方法比较人头包干付费前后，各项费用的变化情况。结果： 人头包干付费实施后，研究对象的人均住院费用、人均药品 费用、药占比均有降低。结论：人头包干付费对降低职工生 育保险参保职工住院分娩费用效果明显，通过费用限制，在 控制医药费用不合理增长中起到了积极作用。 【关键词】生育保险；人头包干付费；医药费用 银川市人力资源和社会保障局自2011年1月开始实施 职工生育保险人头包干付费模式，在不受《三项目录》限制 的前题下，患者只需支付个人负担部分和特需服务费用，住 院费用高于包干标准的费用由医院垫支，低于标准的，基金 按人头包干标准支付，鼓励医院对患者进行费用减免和不断 改进服务设施，提高服务质量。这一政策是在人头包干付费 的基础上，突破了医保费用支付长期以来受诊疗项目、医用 材料和药品目录及报销比例限制的约定，具有一定的创新 性。其对医疗机构产科住院费用和药品费用的影响，对控制 医药费用不合理增长的作用值得我们研究和探讨。 1 一般资料 从银川市医疗保险事务管理中心调取2008-2011年职 工生育保险参保职工（以下简称“参保职工”）住院分娩的 医药费用和病例数见表一。 2方法 统计职工生育保险参保职工分娩较为集中的三级和二 级医疗机构参保职工住院分娩的医药费用，以人头包干付费 执行时间2011年1月1日为节点，采用统计学方法，比较 人头包干付费政策实施前后，研究对象的医药费用及药占比 的变化情况。本研究均采用参加银川市职工生育保险患者在 研究对象住院分娩的相关数据，行卡方检验和趋势分析，数 据处理采用的是SPSS统计软件。 3结果 3. 1人均住院费用变化情况 实施前的2008、2009、2010年参保职工在三级医疗机 构住院分娩人均医药费用分别为4282.44、4819. 16和 5178.31元，年均增幅近10%；二级医疗机构住院分娩的人 均医药费用分别为2996.51、3280. 90和3598. 58元，年均 增幅近7%；银川市辖区的医疗机构（研究总体）住院分娩人 均医药费用分别为3328.97、3656. 74和4013. 07元，年均 增幅9%左右。由图一可见，均呈上升趋势。实施后的2011 年，三级、二级医疗机构和银川市辖区（总体）住院分娩医 药费用分别为3986. 79、3347. 63和3630. 94元，下降了 23%、 7%和9. 52%,如图1所示。 4.1人头包干付费政策的实施控制了产科住院费用的 增长 在实施人头包干付费前，我市三级、二级医疗机构及辖 区的参保职工住院分娩人均医药费用一致呈逐年增长的势 头，年均增长率在8%左右，实施后，医药费用呈下降趋势， 在三级医疗机构效果明显，达到了 23%,高于二级医疗机构 和银川市辖区的降幅，可见职工生育保险人头包干付费模式 在一定程度上控制住院费用增长是有效的，也符合政府关于 控制医药费用不合理增长的要求。影响住院分娩医药费用在 医院管理方面有住院天数、分娩方式、年龄、医院级别、孕 产次、孕龄、诊疗检查项目、药品种类等［1］。人头包干付 费模式通过费用限制，促使医院管理者以及医务人员加强了 对产科的管理，诊疗检查更趋合理，剖宫产指症的适用更科 学，在药品的使用上更安全、价廉、有效，还促使医院加强 健康教育，科学宣传分娩有关知识，减少产妇或家属无医学 指症而要求行剖宫产的病例等。人头包干付费政策的实施控 制了产科医药费用的增长，在盛红旗的研究中报道定额付费 能降低住院费用［2］,王力红报道称临床路径的实施也能在 控制医药费用中起到积极作用［3］。 4.2人头包干付费对产科长远发展的影响 随着时代的发展，麻醉、手术、治疗、检查技术的不断 进步，新技术、新材料在医疗领域广泛应用，极大地提高了 疾病的诊断和治疗水平［4］,提高了医疗质量，达到医患预 期的同时，大多伴随着费用的上涨，片面追求降低费用而忽 视医疗质量，将会导致医患两败俱伤的局面［3］。而人头包 干付费标准是以银川市各类医院前三年平均住院费用为基 数，而确定的标准，其费用标准，反映的是当地在一定时间 内医疗技术和水平的价值，因技术的更新、新材料的运用而 增加的医疗费用，没能充分的体现出来。在保证医疗质量不 断提高，促进技术不断进步的前题下，合理确定费用标准， 是值得进一步研究的问题。 4.3人头包干付费政策的实施控制了药品费用的过快 增长 在实施人头包干付费政策后，研究对象的药占比均呈现 明显下降趋势