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病例分析 金仙 潘璐 王璐 赵立超 闵楠 病例四 王彬，39岁，4天前与同学聚会，至清晨2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用4片干酵母片。2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压145/90mmHg，心率90次/分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予654-2解痉治疗。疼痛持续1天后逐渐缓解。2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量减少。 神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。 心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段－心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41%。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心功能不全 医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。 冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段100％闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处90％狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处30％狭窄，中段40％～50％狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置1个支架。术后王彬恢复良好，3周后出院。 病程 　NF-κB在心力衰竭发病机制中的作用 NF-κB(nuclear factor kappa B)最初是从B 淋巴细胞中发现的能与免疫球蛋白κ轻链基因κB 序列特异性结合的核蛋白因子。作为信号传导途径中的枢纽,NF-κB与免疫、肿瘤、细胞凋亡的调节以及胚胎发育等重要事件有着密切联系。近年来,对NF-κB在心血管疾病方面进行了大量的研究。 主要内容 NF-κB的分子生物学特性 结构抑制 激活机制 激活机制：负反馈 调控基因 细胞因子和细胞粘附受体 E-selectin, ICAM-1, VCAM-1, MAdCAM-1 凋亡相关因子 A20, A1, XIAP, c-IAP1, c-IAP2 白介素和生长因子 IL-1, IL-6 ,IL-8, TNF-, G-CSF, GM-CSF 免疫调节因子 MHC-1, IRF-1 iNOS, COX-2, tissue factor, PAI-1, IκBα …… 1998年,Wong等首次通过免疫组化发现心衰患者中心肌细胞NF-κB活性增高。国内外研究表明NF-κB信号转导途径所介导的炎性反应及其与细胞凋亡的关系,在心力衰竭发病机制中起着重要的作用。 NF-κB在心力衰竭发病机制中的作用 炎性反应 研究认为炎性反应参与心衰的发展过程,NF-κB 在心衰病理过程中起重要作用。心肌缺血、缺氧可诱发心肌炎症反应。 炎性反应：Cox-2 研究表明，心衰患者和正常对照，心衰患者NF-κB 和COX-2表达均明显增高。 在COX-2的启动子部位有两个NF-κB 结合位点, NF-κB 具有调控COX- 2 表达的作用, 而COX- 2 可以影响前列腺素类炎性介质的产生, 从而在心力衰竭的发病机制中发挥作用。 炎性反应：TNF-α 细胞凋亡 心衰过程中,细胞凋亡对其发生发展有重要影响。 NF-κB能刺激IL-1β转化酶蛋白酶、c-myc、TNF-α基因的表达，从而引起细胞凋亡。 细胞凋亡 抗凋亡 另一方面，又有研究表明NF-κB具有抑制心力衰竭时心肌细胞凋亡的作用。 NF-κB抗凋亡 NF-κB与抗凋亡基因的相互作用 NF-κB 可以调节抗凋亡基因的表达，如Bcl-2 家族成员(A1, Bcl-xl),细胞抗凋亡蛋白(C-IAPs), 和FLICE 抑制蛋白(FLIP) 等。 NF-κB与抗凋亡基因的相互作用 A20对NF-κB信号通路的负调控 受体相互作用蛋白RIP在NF-κB信号通路中起着不可缺少的作用 A20能够把RIP泛素化，最终使得RIP进入蛋白酶复合体降解途径 心肌肥厚 近年来强调心室重构是心衰的基础 心室重构包括心肌细胞肥厚 心肌肥厚是细胞内各种信号转导通路相互作用的结果。 心肌肥厚 大量实验证明NF-κB参与心肌肥厚的过程，可能与其诱导收缩蛋白如肌凝蛋白重链(MHC)和肌凝蛋白轻链