压疮的评估观察要点及预防护理2018-7-10.pptx

;;压疮的风险评估;压 疮 风 险 评 估;2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的进行了重新的定义 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤” 将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴;压力性损伤 指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。;医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。 粘膜压力性损伤：由于使??医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。;;摩擦力; 摩擦力 ;单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短;病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。;; 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。;营养;感 觉;营 养;心理因素;其他因素;压疮的易发部位;1.侧卧位;神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 瘦弱及肥胖者 疼痛 、水肿患者 发热、大小便失禁者 因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人;;评分因素;评分因素;评分因素;评分因素;评分因素;评分因素;Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压疮的危险因素越高。 19-23分无危险 15～18分低危 灵敏度50-60%，压疮1期 13～14分中危 灵敏度65-90%，压疮1-2期 10～12分高危；≤9分极高危 灵敏度90-100%，2期以上压疮;1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。 2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1次。 3、13-18分每周重评2次。 4、≤12分和ICU患者需每日评估记录。 ;7/11/2018;7/11/2018;举 例;压疮创面的评估;压 疮 的 创 面 评 估 ;压疮的分期;压疮的分期;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;11 July 2018;压疮的观察要点;压疮的观察要点;压疮的观察要点;压疮的观察要点;压疮的观察要点;压疮的预防护理;压 疮 防 范 护 理 措 施 ;压疮的预防;避免局部组织长期受压;压疮护理用具;翻身与姿势改变;翻身与姿势改变;63;不能翻身时怎么办？ ？ ？ 应每1-2小时用约10cm厚的软枕垫、皮肤减压贴等于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软组织交替受压。;避免局部刺激;促进局部血液循环;控制糖尿病等压疮易发的危险因素;健康教育;×;压疮治疗和护理; 护理; 护理;深部组织损伤; 小水疱（直径小于 5mm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 大水疱（直径大于 5mm） 大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。;3 期、4 期、深部组织和难以分期;;谢谢！