全民健康保险医院医疗费用审查注意事项第二部全民健康保险住院诊断.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 公告附件(畫線部份 公告附件(畫線部份為新修訂之規定) 第二部全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs) 案件審查注意事項 壹、通則 四、保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之ㄧ者，應載明理由，不予支付： 非必要住院及非必要主手術或處置： 1.可門診診療之傷病。 2.本次住院之主要是為手術或處置目的，而該手術或處置不符合本保險給付規定或適應症範圍者。 (二)主手術或處置之醫療品質不符專業認定。(99/4/1) (三)病情不穩定，令其岀院：(99/4/1) 1.出院前24小時內生命徵象不穩定。 2.尚有併發症(complication)未獲妥善控制。(99/4/1) 3.傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。 4.排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。 5.使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。(99/4/1) 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 壹、審查依據及一般原則 (二十二) (99/4/1) 申報項目 適應症或條件 電腦自動視野儀檢查— Screen（23610C） 高眼壓症(IOP≧22mmHg)，疑青光眼患者兩眼眼壓差距大於4 mmH