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2010年HSE培训讲座 2010年HSE培训讲座 HSE知识讲座 HSE知识讲座 HSE知识讲座 甲醇厂安全环保科 甲醇厂安全环保科 甲醇厂安全环保科 二0一0年元月 二0一0年元月 二0一0年元月 一、事故案例分析 二、HSE管理模式及典型做法 第 2 页 第 2 页 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析 （一）事故经过 2006年1月1日，由于 天然气原料供应不足，合 成氨装置停车，系统进行 吹扫、置换，并充氮保护。 2月19日，合成氨车间在 对装置检查过程中，发现 火炬系统部分伴热管线有 冻堵泄漏情况。 （一）事故经过 2006年2月20 日上午，建设集团化建公司所属球 罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨 车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄 漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线 时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，又 查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左 右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理 余×在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的 情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 （一）事故经过 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即 下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马 ×大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕 倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了 “120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。 （一）事故经过 消防队员和120救 护人员将马×等3人从 罐内救出，抢救无效 死亡，经法医鉴定，3 人均为氮气窒息死亡。 (二)事故原因分析 1、直接原因 卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马×、 余×、赵×窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。 (二)事故原因分析 2、间接原因 （1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保 护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项 目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操 作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有 限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、 有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连 的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护 用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定， 在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情 况下，违章进入罐内作业。 (二)事故原因分析 2、间接原因 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况 下盲目进罐施救，导致事故扩大。 (二)事故原因分析 3、管理原因 （1）临时性检维修项目生产组 织混乱，安全责任不清。合成氨车 间对这次临时性的检维修项目没有 按照正常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任务通知 单，没有对现场进行技术交底，也 没有告知安全注意事项。 (二)事故原因分析 3、管理原因 球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自 行组织施工，也没有按照化工 检修项目要求安排施工。造成 此次生产组织混乱，双方安全 责任不清。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设单 位也没有对施工单位的施工方