新生儿肺出血病因与治疗(陈克正).ppt

新生儿肺出血病因与治疗 广州市妇儿中心 陈克正 新生儿肺出血是新生儿主要的死亡原因 之一。随着新生儿重症监护中心的建立 及诊疗护理水平的提高，其发病率已逐 年下降至0.2％～3.8％，但病死率仍高 达25％～50％。 原因与肺出血病情发生突然、发展迅速、 早期诊断困难、治疗手段有限等有关， 而更进一步的原因是发病机制不明，只 能作出晚期诊断与晚期治疗，从而导致 病死率难以降低。 病因 （一）临床及动物实验均可明确证实的 肺出血病因 1.缺氧性肺出血 ① 低体温/寒冷损伤（包括硬肿症）： 占肺出血的13.71％，为导致肺出血的 最常见病因。 ② 各种围产期缺氧：占肺出血的35.53 ％，亦为导致肺出血的最常见病因。常 见疾病有吸入性肺炎、青紫型复杂心脏 畸形、呼吸窘迫综合征，少见疾病有缺 氧性颅内出血、重度新生儿窒息。 ③孕母患妊娠期高血压疾病：妊高病 孕妇血ET-1异常升高、NO生成减少， 导致胎盘血管持续痉挛，造成不可逆 的子宫-胎盘、胎盘-胎儿血流受阻， 引起胎儿慢性缺血缺氧与宫内窘迫。 并导致胎儿PVEC亦异常释放ET-1及减 少NO生成，使胎肺血管异常收缩，胎 儿缺氧，从而对胎儿PVEC亦产生损伤 作用，最终引起胎儿/早期新生儿肺 出血。 2.感染性肺出血 严重感染所致肺出血占50.76％。常 见有感染性肺炎、败血症、坏死性 小肠结肠炎、腹膜炎，化脓性脑膜炎。 细菌毒素进入机体后，TNF-α、IL-1、 8等炎性因子过度释放，诱导白细胞迁 移，OFR等释放、导致毛细血管渗漏、 肺组织结构破坏、红细胞渗出，进而发 生肺出血。 （二）有相应理论依据，但例数过少或 意见不一，临床尚须进一步探讨的病因 1.呼吸机参数调节不当 可导致肺细胞产生许多与炎症反应有关 的细胞因子和化学趋化因子，引起急性 肺损伤而致肺出血。 2. exPS的应用 有认为当存在有左向右分流的PDA、滴入 的exPS分布不均或天然exPS制剂中存在 血小板活化因子成分时，应用exPS可引 起肺出血。 3.氧中毒 高浓度氧可致OFR生成增加，损伤PVEC、 促进多种炎性细胞因子表达；OFR 亦可 与肺组织中 NO 结合，生成高活力的有 害物质如NO2、NO3等，导致並加重PVEC 损害而发生肺出血 。 （三）可基本排除为肺出血的病因 1.急性心力衰竭 有认为肺出血可能为新生儿急性左心衰 竭导致的出血性肺水肿 ，但其后有报 告新生儿难治性心衰16例，病理未见肺 出血。 肺出血大鼠无论是心肌琥珀酸酶活性还 是心肌电镜检查亦未见异常。临床肺出 血儿多普勒超声心动图测定左心室收缩 功能亦未见异常，说明心功能並未受影 响，肺出血並非急性心力衰竭所致。 2.高粘滞血症/红细胞增多症 1986年己有认为红细胞增多症並非肺出 血病因，90年代8篇文献共246例及近期 2篇文献共79例新生儿红细胞增多症， 无1例发生肺出血。我院肺出血死亡788 例，亦无1例被诊为本症。 3.弥漫性血管内凝血（DIC） 70年代肝素治疗的失败，己证实DIC並 非肺出血病因。临床及动物实验证实， 肺出血的病理生理改变主要为血管因素， 并非血小板因素或凝血因素。 4.核黃疸 1988年曾报道21例新生儿核黄疸中8例有 肺出血，认为可能属“胆红素神经外损 害”，其后亦有117例肺出血中3例伴核 黄疸的报道，但均无说明核黄疸导致肺 出血的原因及其依据。 我院788例肺出血死亡儿中，核黃疸29 例，但导致核黄疸的原发病均为严重 感染，因而推测该29例肺出血病因仍 为感染因素而非核黃疸本身。 5.早产/低出生体重 曾报道早产/低出生体重儿肺出血发生 率分别高达54.7％及71.7％，出生体重 越低，肺出血发生率越高，因而认为早 产/低出生体重是肺出血的重要病因。 尽管早产/低出生体重儿肺出血比例确多 于足月儿，但我院统计早产/低出生体重 儿366例，有肺出血者242例，其病因均 为缺氧与感染，且以缺氧为主，余124例 单纯早产/低出生体重者並无发生肺出血。 国外早产发生率高于我国，但未见仅因 早产而发生肺出血的报道。 治 疗 肺出血在临床上主要表现为失血性低容 量性休克及由血液积聚于肺泡引起的血 气交换障碍。因此，治疗上必须针对五 个环节： ① 抗失血性低容量性休克；②血液积聚 于肺泡引起的血气交换障碍；③抗ET-1 导致的肺动脉高压；④抗导致肺出血的 有害因素；⑤ PVEC的修复。最根本的还 是抗ET-1的异常分泌。 一、常规治疗 （一）病因治疗 治疗导致缺氧性或感染性肺出血的原发 病。 （二）一般治疗 注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，限 制输液量为60ml/kg.d，滴速为3～4ml /kg.h。 （三）补充血容量 对肺出血致贫血的患儿可输