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PAGE \* MERGEFORMAT11 附件3 申请编号： 省级儿童早期发展示范基地 申报书 申报单位：__________________ 申报时间：__________________ 推荐单位：__________________  填表说明 1. 《申报书》及支持材料是评审的主要依据，必须按规定格式、栏目及所列标题如实全面填写，发现弄虚作假一律取消参评资格。 2.《申报书》严格按规定格式打印，大小为Ａ４，竖装，双面打印，左边为装订边，正文内容所用字型不小于五号字。《申报书》及支持材料大小规格应一致，胶装成一册，一式两份（1套原件）。 3.“申请编号”不填。如本页填不下可另附页，如栏目内无内容，应填“无”字，不得空缺。 4. 报送的支持材料纸质版按顺序编号，并列明纸质版材料清单目录，以便查验。 5. 标注有“*”项目，儿童医院等专科医院可不填写。 6. 标注有“#”项目，请填写儿童早期发展中心对本区域内或院内其他科室的培训和业务指导情况。  负责人姓名 职务 手机 联系人姓名 手机 邮箱 情 况 简 介 (儿童早期发展服务基本情况、服务特色和新技术推广等内容) （不超过1000字） 申 请 单 位 意 见 负责人签字： （加盖单位公章） 市 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 推 荐 意 见 负责人签字： （加盖单位公章） 项目 具体情况 支持材料 纸质版 材料编号 组织管理8 分 1.申报机构近三年内有无重大医疗事故： ?无 ?有 ／ ／ 2.成立儿童早期发展服务领导小组： ?是，组长院内职务 ?未成立 儿童早期发展领导小组的成立发文等资料复印件。 3.2近三年儿童早期发展服务的专项经费支持（万元）： 当年 上一年 前年 设备采购费 人员培训费 科研经费 其他经费投入 近三年财务部门提供的经费支持证明，包括设备采购、人员培训和科研经费等。 4.儿童早期发展相关管理性文件（填写不超过10项主要文件名）： 相关规划和年度计划、服务规范和流程、专业岗位责任、质量管理制度、评价标准等复印件。 5.建立多学科合作机制： ?是，请简要描述（200字以内） ?否 多学科合作制度、常规、工作介绍等复印件。 场地设施 10分 6.早期发展业务用房总面积 平方米，各区域面积： 孕产期营养门诊* 平方米 儿童保健门诊 平方米 孕产期心理门诊* 平方米 亲子活动室 平方米 孕妇学校(专用)* 平方米 父母课堂（专用） 平方米 早期发展业务用房总面积不包括公共会议室、礼堂、游泳水疗中心的面积。 儿童保健门诊面积指生长发育、营养与喂养、心理行为发育、高危儿门诊的总面积；家长学校如与孕妇学校合用，写“同前”。 提供相关资料及照片6-8张。 7.专业用房布局合理，符合功能需要 人员配置 12分 8.业务人员总数 人，各业务人员数量: 孕产期营养* 人 儿童生长发育 人 孕产期心理* 人 儿童营养与喂养 人 高危儿随访 人 儿童心理行为发育 人 孕妇学校（专职）* 人 父母课堂（专职） 人 业务人员应为儿童早期发展相关专业人员，且为在编或长聘人员，不能重复计数。 提供业务人员登记表，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、专业、早期发展工作年限、工作职责、专兼职、接受培训情况及联系电话。 本级卫生行政部门负责审核业务人员的执业资格，并在登记表上加盖公章。 9.业务人员中，正高职称 人，副高职称 人 职称证书复印件。 10.学科带头人基本情况： 姓名 年龄 岁 专业技术职称 从事儿童保健工作年限 年 担任地（市、州）级及以上专业社团委员等职务：?有 ?无 学科带头人专业技术职称证书、执业资格证书、社团职务证书等资料复印件。 设施设备8 分 11.儿童健康档案等资料的信息化管理系统：?有 ?无 设备名称列表及照片资料。 12.孕产期保健设施设备： ／ 孕产妇营养软件、食物模型或图谱*： ?有 ?无 孕产妇心理评估工具*： ?有 ?无 13.儿童期保健设施设备： ／ 儿童体格生长测量工具： ?有 ?无 儿童膳食营养评价工具