原发性颅脑损伤.ppt

闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 脑震荡（Brain Concussion） 意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。 （1）短暂的意识障碍（＜30分钟）； （2）逆行性遗忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 脑震荡临床表现 脑震荡的治疗 脑震荡无需特殊治疗，一般只需卧床休息7-14天，给予镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。 但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，再对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征。 避免使用影响观察的吗啡类药物，最好选用副作用小的镇痛镇静剂和改善植物神经功能药。 脑挫裂伤(brain contusions and lacerations) 病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。 临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 治疗 脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压需手术外，一般不需外科手术处理。 非手术治疗 保持呼吸道通畅：必要时气管切开。 伤后严密观察病情：ICU病房监测生命体征变化，随时对比意识及瞳孔变化。 防止脑水肿： 1.卧床：如无休克，头抬高15-30°。 2.严格控制出入量 3.脱水利尿治疗：甘露醇为最常用药物。 需注意以下几点： 非手术治疗 没有排除颅内血肿（尤其是硬膜外血肿）前，不宜伤后立即给予脱水药物，因脑体积缩小后，反而有助于颅内出血。 一旦出现脑疝时，为了争取抢救时间，防止脑干受压过重，发生不可逆性损害，可在术前快速注入甘露醇等脱水药。 脱水利尿药均可使水分、电解质大量丧失，长期用药者，更需密切观察，随时纠正。 有心功能损害，而有需应用者，宜减量或用药前先给予强心剂，以防止血容量骤然改变引发不良后果。 休克、严重肾功能不全，用药需慎重。 非手术治疗 亚低温疗法：全身降温与局部降温，全身降温方法比较可靠。 肾上腺皮质激素：地塞米松和甲基强地松龙。 其他药物治疗：ATP，辅酶A等 对症治疗：控制癫痫发作，制止躁动；抗生素预防感染。 护理 手术治疗 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa（40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流，待查明积水原因后再给予相应处理。 颅骨骨折的分类 ① 按部位分：颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； ② 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； ③ 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，