经皮肾镜取石术入路.pptVIP

经皮肾镜取石术入路的选择 经皮肾通道的理想状态 能最大限度的清除结石，，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。 PCNL理想通道需满足以下条件 1.选择穿刺肾盏与皮肤距离最短； 2.选择穿刺肾盏的穹窿部进针； 3.选择穿刺肾盏与目标肾盏之间的径向最接近直线； 4.选择的穿刺肾盏到的目标肾盏最多。 通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因 后组肾盏穹窿部无大的血管，所以经肾锥体从肾盏穹窿进入肾盏，如果从肾盏漏斗部穿入，则损伤段间、叶间动脉的几率13%-67%，所以经超声或C臂定位，准确经肾盏穹窿部穿入肾盏是关键。 肾脏解剖图 从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。 具体进针肾小盏的选择 具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采用彩超、KUB+IUP、螺旋CT泌尿系统成像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾盏， 肾脏背面观 从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。 穿刺径路 升结肠 腰大肌 肾下极入路特点： 1.血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。 2.肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。 3.右侧存在损伤十二指肠的可能。 4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出； 5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗； 6.放置双“J”管较困难； 7.相邻的下极小盏处理困难。 肾中极入路（最常用） 1.血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。损伤概率23%左右。 2.肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择； 3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。 肾上极入路（风险最高） 1.血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出血风险大； 2.因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。 3.肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔， 4.除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。 5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。 复杂的结石处理 术前通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划； 遵循以下原则：1.俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏； 2.选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对内镜的约束少，方便操作。 3.选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径； 4.必要时使用软镜或多通道穿刺，出血多时间长也可留置造瘘管后，二期手术。