产科常见症状体征.ppt

产科常见症状体征的诊断与处理 产科 第一节 阴道出血 阴道出血是妇产科疾病中最常见的症状。妊娠期阴道出血多由妊娠本身异常或合并外阴、阴道、宫颈、子宫等部位病变引起，也可发生于生殖道创伤。妊娠早期阴道出血的常见病因有流产、葡萄胎。异位妊娠、生殖道创伤、宫颈阴道病变。妊娠中晚期阴道出血的常见病因有早产、临产、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、脐带帆状附着等。 病史要点 1、月经史：既往月经情况、经量、经期、末次月经时间、阴道出血量多少、有无血凝块，并且与平时月经量比较以确定有无停经史。 2、出血情况：出血时间、量及颜色，有无组织排出。还注意出血持续时间。生育年龄的妇女在停经一段时间后出现的阴道出血，则应考虑与妊娠有关的疾病。性生活后出血阴道鲜血应想到阴道损伤。早期宫颈癌、宫颈息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。 3、伴随症状：早孕反应及其程度，有无疼痛或腹痛，如有腹痛，注意询问腹痛的部位、性质、持续的时间。有无全身出血倾向如鼻出血、牙龈出血，有无黄疸。 4、其他：性生活史、外伤史。 体检要点 1、体检：注意检查患者的一般情况，T、P、R、BP，有无贫血貌及贫血程度，休克有无体征，腹部有无压痛、肌紧张、反跳痛及包块。 2、妇检：妊娠早期在消毒条件下进行，注意出血来源，检查外阴，阴道有无损伤，赘生物，宫颈，宫口有无扩张，子宫情况。妊娠中晚期了解胎儿大小与孕龄是否相符。肛查了解宫口扩张及胎先露情况。当已有前置胎盘时，应慎阴道穹窿扪诊，禁做肛查。 3、胎儿监护 辅助检查 1、血常规、出凝血时间 2、为鉴别异位妊娠、葡萄胎、绒癌应作血HCG检测 3、B超 鉴别诊断 1.与妊娠相关的出血： ①流产：孕龄妇女以往月经规则此次停经后出现阴道出血，首先应考虑早期流产。先兆流产时阴道出血量少，无腹痛或轻微下腹痛，有早孕反应检查可发现宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符，血尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除，阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛宫颈口开放，应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎够留在宫腔内妨碍子宫收缩，阴道出血不止，则诊断为不全流产有时可大量出血甚至休克，此时宫颈口松弛，常可见胎盘组织堵塞宫口以上各种流产根据病史和检查，不难诊断。 ②早产或临产：早产或临产是导致阴道出血的常见原因，由于子宫收缩，宫颈在容受及扩张过程中，可造成宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，少量血液经阴道流出，即“见红”。 ③异位妊娠：异位妊娠以输卵管妊娠为最常见阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜，不适应孕卵发育胚胎早期死亡，胚囊从管壁分离进入腹腔称为输卵管流产，或穿破输卵管而致腹腔内出血引起血腹症。胚胎死亡后，子宫蜕膜失去WIG的支持而从子宫壁剥离而发生阴道出血。患者常有不孕史，多在停经6~8周后出现阴道出血出血量少，但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出称蜕膜管型，对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大，出现血腹症后宫颈有举痛一侧可们及包块，有压痛。一般通过病史与临床表现对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。 ④前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。当胎盘附着于子宫下段，甚至其下缘达到或覆盖宫颈内口处，低于胎儿先露部，称前置胎盘。它是妊娠中、晚期阴道出血的主要原因之一，发病率在0.24%一1.5l%，其发生与子宫内膜病变和损伤史如人工流产、引产、刮宫、别宫产等，胎盘面积过大如双胎妊娠，胎盘形态异常如副胎盘等有关。 ⑤胎盘早剥：常由妊高症、羊水过多、双胎、脐带过短、妊娠合并肾炎、高血压、胎膜早破等诱发，表现为持续性腹痛，内出血为主者出血症状于失血量不成正比，多有胎儿窘迫，甚至胎动胎心消失。 ⑥葡萄胎：阴道出血是葡萄胎最早出现的症状一般在停经12周左右开始有阴道出血，呈暗红色，量多少不定时断时续或绵延不断，但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大超出妊娠月份的大小，一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG故血、尿HCG增高，明显超过正常妊娠的水平B超检查显示子宫增大，子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状没有胎儿及其附属物的影像 2、妊娠合并子宫黏膜下肌瘤、宫颈息肉、蜕膜息肉：育龄妇女常见的良性肿瘤阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。宫颈息肉是由于慢性炎症刺激形成的赘生物。蜕膜息肉是由于妊娠后蜕膜在高浓度的雌孕激素作用下局部增生形成，增生严重者可形成赘生物。鉴别要点：①宫颈息肉为鲜红色，一般无接触性出血，蜕膜息肉源自宫腔，呈暗红色，质软、脆、接触性出血明显。②黏膜