产科出血及出血性休克的诊治.ppt

产科出血及出血性休克的诊治 黄醒华 首都医科大学北京妇产医院 产后出血 产后出血处理程序 胎盘娩出前：阵发暗红色：部分胎盘剥离－ 人工剥离胎盘。 　　　　持续暗红色：产道裂伤修补。 胎盘娩出后：查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血。阵发暗红色，子宫大而软或阵发性放松－宫缩剂、按摩子宫、宫腔填纱。 胎盘不完整：清理宫腔，植入胎盘处理。 持续鲜红色：产道裂伤－修补。 酱油色或红、无凝块－查DIC、治疗DIC，血液病－补充凝血物。 监测血流动力学指标：如休克－补充血容量，保护心、肺、肾脏功能，氧疗、纠酸、护心、血管活性物质、肾上腺皮质激素等。 出血不止：血管结扎、子宫切除、血管栓塞。 预防感染 治疗贫血 产科出血性休克的诊治 * * 产科出血诊断和鉴别诊断可按 5T法进行 Tone（子宫张力）：多为产后出血原因，占70%。 Trauma （损伤）：占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。 Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。 Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。 Tumor（肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。 ⒈产后出血的定义 胎儿娩出后2小时内出血量≥400ml，24小时 内≥500ml。 ⒉产后24小时内出血量的研究 全国产后出血防治协作组于1983-1984年对24省、市、自治区26所医院6241例阴道分娩者，以容积法和称重法，辅以面积法，准确收集产时及产后24小时内的失血量。 外阴出血量平均32.3±51.4ml 产时出血量211.6±184.3ml 产后2小时内53.9±67.5ml 总计2小时内总出血量297.6±212.9ml 24小时内总出血量398.6±238.0ml 产后2小时内出血占24小时内总量的 74.7% 同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。 以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml，而剖宫产要达600ml。 传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。 ⒊产后出血的来源 胎盘剥离面 产道破损处开放的血管 ⒋产后止血的机制 子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。 子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创面缩小到7-8cm 凝血物质的作用 子宫血液量变化 ⒌产后出血原因 子宫收缩乏力：出血的特点为子宫松软、体积大，宫缩时有阴道出血呈暗红色。 胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、残留，胎盘附着异常如前置胎盘。 产道裂伤：出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切。 凝血功能障碍： ⑴凝血因子缺乏 ⑵弥漫性血管内凝血（DIC) 特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴 皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。 筛查试验： 血小板 10万/mm3，呈进行性下降；凝血酶原时间≥15秒或超过对照3秒以上；纤维蛋白原≤150mg%；试管凝血时间 6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原1-1.5g/L，30分钟不凝,则 1g/L。 ⒍产后出血的处理 ⑴边处理边查原因：首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通道，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。 ⑵原因分析：查宫缩、查胎盘，查产道、查凝血机制 ①宫缩剂使用 a.催产素：一次用药能维持子宫收缩30分钟左右。用量多可使心冠状动脉收缩，抗利尿作用。Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推。 b.麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注射，30秒至2分钟起作用，持续1-3小时，30-35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛。慢高、妊高征、心脏病及此药过敏者不宜用。 c.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起作用，总量不超过2mg。 d.卡孕栓：1mg、10分钟起作用，持续2-3小时。 e.米索前列醇：200ug-400ug,口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。 ②按摩子宫：单手法、双手法。