医学课件【专业课件】不稳定性心绞痛介入治疗临床路径.docVIP

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程 适用对象 ?第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD/O： 120.0/20.1/20.9) ?行冠状动脉内支架置入术(ICD?9?CM?3： 36.06/36.07) （二）诊断依据。 1 ?临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛, 休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2?心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个 以上导联心电图ST段压低或抬高〉0.1mV , 或T波倒置＞0.2mV,胸痛缓解后S「T变化 可恢复。 3 ?心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死 诊断水平。 4 ■临床类型: (1)初发心绞痛：病程在1个月内新发生 的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作 并存，疼痛分级在ill级以上。 (2)恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史， 近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁， 时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心 绞痛分级［CCS I-IV］至少增加1级，或至少 达到山级)。 (3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安 静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。 (4)梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24小时后至1个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发 生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过 性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数 可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。 ?根据《临床诊疗指南■心血管内科分册》 （中华医学会编著，人民卫生岀版社， 2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高 性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学 会心血管病学分会，2007年）及2007年 ACC/AHA与ESC相关指南 h危险度分层: ?根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型 及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图 和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、 高危三个组别。 2.药物治疗 ?抗心肌缺血药物、 ?抗血小板药物、 ?抗凝药物、 ?调脂药物。 3 ■冠脉血运重建治疗 ?在强化药物治疗的基础上，中高危患者可 优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或 冠状动脉旁路移植术（CABG）。 ? (1) PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠 状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉 病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治 疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞 痛或缺血发作；②心肌标志物升高(TNT或 TNI)；③新岀现的ST段明显压低；④心力衰竭 症状或体征，新岀现或恶化的二尖瓣返流；⑤血 流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上 述指征的中高危患者可于入院后12?48小时内进行 早期有创治疗。 ? (2) CABG：对于左主干病变、3支血管病 变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左 室功能不全或糖尿病者首选。 ? 4?主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后 仍有心肌缺血复发，在完成尅状动脉造影 和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可 应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗 ?对于低危患者，可优先选择保守治疗，在 强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进 行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重 建治疗。 ? 6 ?改善不良生活方式， ?控制危险因素 ?（四）标准住院日为7/0天。 （五）进入路径标准。 1 ?第一诊断必须符合ICD-10： 120.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。 2?除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、 急性心包炎等疾病。 3?如患有其他非心血管疾病，但在住院期间 不需特殊处理（检查和治疗），也不影响 第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0?3天。 1.必需的检查项目： （D血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标 记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D■二聚体、血沉、C■反应蛋白 或咼敏C ■反应蛋白； （2） 24小时动态心电图、心脏负荷试验； （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）o 选择用药。 1 ?双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯毗格雷。对 拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb川la 受体拮抗剂。 2?抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：0受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮 抗剂等。 (1) p受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。 (2)硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持, 情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 ? (3)钙拮抗剂：对使用足量0受体阻滞剂后仍有缺血症状 或高血压者，如无禁忌可应用非二氢毗喘类钙拮抗剂。 4?镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出 现