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* * * * * * * * * * * * * 既往史 高血压病史20年。最高200/110mmHg，平时血压150/100mmHg。口服： 肠溶阿斯匹林100mgQd 硝苯地平缓释片10mgBid 倍他乐克25mgBid 吸烟史40年，20支/天。 * 体格检查 T37℃，R26次/分，Bp160/90mmHg，P95次/分 患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大， HR 95次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ/6吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。 * 辅助检查 血常规：WBC11×109/L，GR85% 心电图：电轴左偏，左室高电压 X线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大 超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A1.0，左室后壁增厚 * 入院诊断 高血压病3级（极高危） 心脏扩大 心功能Ⅳ级（C期） 肺部感染 * 住院治疗 生活管理治疗： 吸氧、镇静、休息。 戒烟 每日清晨入厕后测体重，记24小时出入量 限制液体摄入：1.5-2L/日 限制钠盐摄入：2G/日 * 住院治疗 诱发因素治疗——抗感染治疗 选择适合的抗生素 定期复查血象、胸片评价治疗效果 纠正心衰，缓解症状 生活管理 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂减量 兼顾治疗基础心脏病——高血压 * 转回社区 当患者： 感染得到治疗： 无发热、咳嗽、咳痰 血象基本正常 胸片肺部感染好转 心衰症状得到控制： 患者可以高枕卧位 下肢水肿消失 体重基本稳定 可以出院，转回社区继续治疗。 社区治疗应是患者住院治疗的延续。 * 社区治疗 患者需要： 控制饮食、低盐，限制入量； 每天测体重：如3天增加2公斤及时就诊； 适当活动量，不引起症状为准； 避免感染，情绪激动； 了解现用药物、剂量用法，坚持服药； 了解心衰恶化的症状，及时就诊； 定期门诊复诊。 * 社区治疗 社区医生应指导患者的自我生活管理。 根据患者记录的血压、心率及体重情况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息 限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。 根据心功能分级不同： Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动， Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间， Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。 在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。 精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。 * 运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐； 根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方； 1 慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式 * 控制体重： 减肥； 每日监测体重（清晨入厕后），3天增加2公斤及时就诊； 饮食调整： 限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日， 限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。 完全戒烟，避免酗酒。 9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式 * 心衰的治疗概念有了根本性改变 以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程 目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善 心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高， 水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键 9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 * 9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 传统的心衰治疗 强心 利尿 扩血管 新的“常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主 利尿剂 ACE抑制剂 ?受体阻滞剂 地高辛 * 利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。 利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。 9.2 慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂 * 利尿治疗方法： 小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂； 根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现； 利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5 kg—1.0 kg； 限制