血液透析讲课课件.ppt

血液透析方式的选择和透析充分性 The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH 7.3) not controlled with alkali therapy. 血液透析方式 血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） CRRT 血液滤过 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 原理：对流 滤过率达60-90ml/min 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L 不加透析液 中大分子清除优于HD HF适应症 高血容量、严重心力衰竭 顽固性高肾素性高血压 低血压 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病 血液透析滤过 原理：对流和弥散 同时加透析液和置换液 结合HF和HD的优点 CRRT 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流 利用动脉-静脉压差或血泵 透析液流量为 800~1000 mL/h (HD： 500 ~800 mL/min) 在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50％ 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999) CRRT --- 方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD) 溶质清除多 超滤量大 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 溶质清除多 超滤量最大 CRRT的优点 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复 CRRT的指征 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 适应症 ARF急性肺水肿、脑水肿 心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF ARF需全静脉营养 ARF合并多脏器功能衰竭 CRRT与IRRT的比较 CRRT * 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％ IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％ CRRT与IRRT的比较 (续) CRRT 更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 IRRT 差 峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时 CRRT与IRRT的比较 (续) 足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hr 3－4hr/日 6－8hr/日 * 缺乏严格的对照研究* 病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、 免疫失调。 常规血液透析 血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺 常规血液透析 原理：弥散和对流 清除小分子溶质，如电解质及分子量300 daltons的毒素 透析时间：首次透析2小时 维持透析 3次/周，4~5小时/次 血流量： 首次 100~150ml/min 维持 200~300ml/min 透析液流量：500ml/min 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量 低分子肝素 无肝素透析 血液透析液的组成 血液透析充分性 血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。 充分透析(adequate dialysis)