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疤痕妊娠的影像学诊断 概 述 子宫疤痕妊娠：（cesarean scar pregnancy CSP） 又称为子宫切口瘢痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫 峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫。 指胚胎附着于剖宫产术后子宫切 口瘢痕的微小缝隙上之妊娠。 国内报道： 占同期异位妊娠的1.1% 与同期正常妊娠数之比 1：1368 近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因： 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现 对本病认识的提高，也使其发现率提高 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因 剖宫产术后瘢痕的超声表现 剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声 部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙 CSP早期临床表现无特异性 妊娠早期误诊误治率较高--达20% 妊娠中晚期胎盘植入问题 大出血/子宫破裂-风险增加 临床情形复杂凶险 早孕阶段 无症状 或无腹痛性不规则出血 大量出血伴腹痛-破裂? 人流后反复阴道流血甚至大出血-误诊清宫 再次清宫无组织物 血HCG增高 CSP临床表现 早孕阶段 检查无宫颈妊娠征象：子宫无葫芦形膨大 在峡部有突起感 超声宫内无妊娠证据 子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入 子宫肌层 也可见孕囊及胎儿 瘢痕妊娠的超声检查方法 使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度） 宫腔、宫颈的情况 经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6% 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势 应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像 值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视 CSP诊断 彩色多普勒示包块内部及周边血流丰富，大量血流频谱及动脉高速低阻血流频谱，阻力指数(RI)0．5； 宫颈管及宫腔内无妊娠囊：宫颈为正常形态，内外口闭，宫腔内膜增厚或有少量积血。 CSP诊断 经腹彩色超声特征 单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层 混合回声包块型： 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区 子宫下段常见局部隆起 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主 部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处 也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处 另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内 部分位于宫腔型：超声表现 一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔 因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处 此时尤需注意与宫内妊娠鉴别 CSP诊断 中晚期妊娠： 凶险前置——胎盘植入 (2)局灶胎盘实质内腔隙血流。 (3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。 (4)胎盘基底可见明显静脉丛。 (5)胎盘后间隙消失。 超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果 超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用 定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要 期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况。 正常胎盘MRI表现: Blaicher 等[1]研究了正常胎盘在T2WI 中表现为中等高信号,子宫肌壁为薄而均匀的低信号, 两者多数情况下容易区分; 随着孕周的增加, 胎盘信号会降低, 以胎盘基质为著, 与胎盘小叶之间的对