压疮诊疗以及护理.docVIP

高州市中医院 压疮诊疗及护理规范 压疮时机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而 导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人 中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1、 怀疑深层组织损伤：潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局 部变成紫色或褐紫色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分 组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或毗邻组织相 比，会有较暖或冷的情况出现。 2、 I期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂吋性血 液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局 部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色 不会变色。 3、 II期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环得不 到改善，静脉血刨流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红 色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成， 此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛 感。 4、 III期（前度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩人，水疱破溃后, 可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有 脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度 不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐， 基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现 创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 5、 IV期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵 入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创 面呈黑色坏死状；如并发症有细菌感染，创面分泌物常有异 味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。 6、 不可分期段：失去止常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉 或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确 定真正的深度和分明。 【诊疗与护理规范】 （-）压疮的治疗原则 1、 创面局部处理：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的 敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压的情况）。 2、 全身支持治疗：潜在性疾病的治疗；营养的补充；抗感染措 施。 3、 外科手术治疗；手术清创；手术植皮或者皮瓣。 （二）分期治疗方法 1、 I期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴 或者泡沫减压贴保护。 选择敷料：安普贴；多爱肤超薄、标准敷料；康乐保透明贴、泡沫 贴；赛肤润涂抹。3?5天更换。 2、 II期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮 组织修复。除继续加强上述措施外，对末破的水疱应减少摩 擦，防感染，可任其口行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱 内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或 渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、藻酸盐敷 料。 选择敷料：安普贴；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、泡沫贴；2~5 天更换一次。 3、 III期、IV期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除 的坏死组织，可选择不同处理方法： （1） 干痂：水凝较敷料（清创胶）+水胶体敷料+拧干的盐水纱布 +透明膜敷料 （2） 黑色坏死组织/黄色腐肉；水凝胶敷料（清创胶）+泡沫类敷 料 （3） 肉芽生长期：水胶体膏体+泡沫敷料 （4） 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填补充条或水分纤维 敷料+泡沫敷料或棉垫2）渗出液少者;水胶体膏剂+泡沫敷料3） 窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。 （5） 感染伤口：银离子泡沫敷料。 （6） 肉芽过长的创血处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿 敷，泡沫敷料覆盖。 选择敷料：安铺贴；多爱肤标准敷料;康乐保溃疡贴、施贵宝藻酸 盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每 1?3天更换一次。 高州市中医院 患者跌倒/坠床处理预案 1、 当病人发生跌倒等意外，护士应立即到病人身边，检查病 人的损伤情况，通知医生、判断病人神志、受伤部位、伤 情程度、全身状况等，初步判断病人跌倒原因和病因。 2、 伤情评估和处理方法 （1） 一级：挫伤、擦伤、小的皮肤撕裂伤，需要轻微处理即町。 处理方法：可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其休息，安慰 病人，并测量血压、脉搏，通知医生，根据病情进一部检查、 治疗。 （2） 二级：扭伤、大的皮肤撕裂伤需医疗处置，如缝合伤口、 使用绷带、石膏或冰敷。 处理方法：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，通知医生， 根据跌倒的伤情和部位釆取相应的搬运方法，将病人抬至床上, 必要时遵医嘱行X线检查及其他治疗；对于皮肤出现瘀斑者进 行局部冰敷，皮肤擦伤者用外用生理盐水清洗伤口后用无菌敷 料包扎；出血较多者或有伤口者，先用无菌敷料压迫止血，再 由医生酌情进行清创缝合；创面较大，创口较深者遵医嘱注射 破伤风。 （3） 三级：骨折、失去意识、身心状态改变，需要医疗处置或 会诊。 处理方法：对于跌倒头部，出现意识障碍等危及生命的情况时