重症感染的救治-何礼贤.ppt

重症感染的救治 复旦大学附属中山医院 何礼贤 提 纲 重症感染的界定 重症感染救治的难点 抗菌治疗要点 重症感染的抗炎治疗问题 提 纲 重症感染的界定 重症感染救治的难点 抗菌治疗要点 重症感染的抗炎治疗问题 诊断技术难点 病原学检测技术缺少突破； 在我国新诊断技术研发不被重视，引进存在困难； 生物标志物的价值仍然有待进一步评价。 策略实施上的困难 侵袭性采样和定量培养实施困难； 细菌学诊断检测敏感性和特异性低； 48~72h 作为评价时间点仍然是理论上界定，临床实践中例外情况太多； 医疗风险，保险政策的限制等。 治疗难点 病原学诊断技术发展滞后，造成临床主要依赖“广覆盖”治疗来应对重症感染； 细菌耐药日趋严重； 与医疗保险政策、抗生素政策的不一致及其引发的种种问题。 提 纲 重症感染的界定 重症感染救治的难点 抗菌治疗要点 重症感染的抗炎治疗问题 怎样认识和实践  “降阶梯”策略？ 恰当覆盖，避免过度 每一种（类）感染病原谱分布频率；覆盖所有可能的病原体还是前3~4位？ 特定病原体感染的危险因素评估；但是不少病原体的危险因素有重叠怎么办？ 快速诊断筛查，但是我们没有试剂盒，而且筛查增加医疗费用或成本，怎么办？ CAPO第二次分析 NOCOM ＞65y、有合并症 P 总病死率 2.8% 20.7% ＜0.0001 CAP病死率 2.8% 13.8% =0.008 MV(次要标准诊断） NS PSI 3.2±1.0 4.1±0.8 ＜ 0.001 CURB-65 0.85±0.75 0.88±0.82 ＜ 0.001 肺炎链球菌 43.4% 63.8% 肺炎支原体 6.7% 0 ＜ 0.001 GNB(含P.a) 0 15% ＜0.039 怎样优化抗生素治疗？ 参考指南，结合所在科室、医院或地区病原体分布和耐药监测治疗选择药物 根据病情和PK/PD制定正确的给药方案（剂量、分配、给药途径） 掌握联合治疗的指征 确定合理疗程 提 纲 重症感染的界定 重症感染救治的难点 抗菌治疗要点 重症感染的抗炎治疗问题 病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水 大量输液 腹水 纵隔炎 水肿 术后引流 低蛋白血症 药物滥用 增加血流动力学的药物 烧伤 孟宪民综合征 白血病 低蛋白血症 肾功能障碍 透析 增加 增加 减少 抗生素稀析或流失 考虑增加剂量 抗生素肾排泄加快 考虑增加剂量 抗生素肾排泄减少 考虑减少剂量 危重病人 细胞外液改变 肾脏清除率 晚发或MDR－HAP、VAP和HCAP 抗生素给药剂量 600mg q12h 利奈唑烷 4.5 q6h PiP/Taz 15mg/kg q12h 万古霉素 ?-L/?-LAI 400mg q8h CIP 750mg qd LVF 1.0q8h MEP 抗PA-FQS 0.5q6h或1.0q8h IMP 20mg/kg?d AMK 碳青霉烯 7mg/kg?d TBM 2.0 q8h CTD 7mg/kg?d GM 1.0-2.0 q8-12h CEF 氨基糖苷类 抗PA头孢类 剂量 抗生素 剂量 抗生素 联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用防止抗药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的