快速型房颤患者的麻醉处理.docVIP

PAGE PAGE 1 快速型房颤患者的麻醉处理 广西钦州市 医院麻醉科 重症医学科 生龙活虎 病例一、 患者，男性，79岁。因“转移性右下腹痛3天”入院。既往“高血压”病史十多年，规则服用降压药（具体不详），平素血压控制可；“房颤”病史多年，未予治疗。 查体：急性痛苦貌，颈软，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，心率170~180次/分，心律绝对不齐，未及病理性杂音，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。 实验室检查：白细胞1.1万，PT、APTT均显著延长，血糖、电解质正常。无胸片、心电图。临床诊断：急性阑尾炎，穿孔可能，房颤。拟急诊行阑尾切除术。 麻醉及手术：0点患者入室，血压145/96mmHg，SPO2 93~94%，心电图示快速型房颤，心室率170~180bmp。麻醉选择：全麻。麻醉诱导前予西地兰针0.2mg缓慢静脉推注。诱导：依托咪酯14mg，芬太尼0.15mg，爱可松40mg.。气管插管后，七氟醚2~3%，AIR/O2：0.5/0.5吸入维持麻醉，艾司洛尔0.1稀释至20ml，微泵5ml/h，控制心室率120~140bmp，血压108~140/65~96mmHg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管。测CVP为14cmH2O，予缓慢输液。0：40，手术开始，术中见阑尾化脓、穿孔，吸引出脓液约100ml。约40分钟后，手术结束，关闭七氟醚，高流量吸纯氧。总共输入胶体液300ml，晶体液500ml，尿量约50ml。测CVP约20 cmH2O。予西地兰0.2mg，速尿4mg，新斯的明1mg。血压逐渐上升，高至180/115mmHg，心率增快至160~170bmp。1：30呼吸恢复，潮气量100~180ml，呼吸频率20bmp，呼未CO2 56~60mmHg，SPO2不能维持，予手控辅助呼吸。测CVP高达30 cmH2O。此时尿量约150ml。听诊两肺湿啰音，下肺为著，气管内吸引未见粉红色泡沫痰。予停用艾司洛尔，速尿4mg，咪唑安定1.5mg。1：45，尿量增多至400ml，CVP20 cmH2O，两肺湿啰音明显减少，纯氧吸入，手控辅助呼吸。2：00，尿量550ml，CVP18 cmH2O。予带管送ICU。 病例二、 患者女,64岁,阵发性房颤30年,在劳累饥饿情绪激动时诱发,每次发作时持续40-60分钟,吸氧或休息后自动缓解,平日无药物治疗,今拟在全麻下行LC术,术前检查心脏彩超示左心稍扩大,未发现附壁血栓,查体及实验室检查无明显异常,闭气实验10秒,平日日常活动无困难.该患者麻醉有何特殊及术中注意事项？ 此病人麻醉有点麻烦！二尖瓣狭窄（MS）：常由风心病引起, 常伴有充血性心衰。左房压慢性升高是造成肺充血和肺动脉高压的原因。多普勒超声心动图是常用的诊断方法。MS患者常伴发慢性房颤并服地高辛控制心率。心动过速可导致左房压升高和肺水肿。严重MS和肺动脉高压患者，必须增加全身血管阻力以保证心室冠状动脉充分灌注所需的主动脉舒张压。二尖瓣关闭不全(MR) 常见原因是缺血引起的乳头肌损害、腱索断裂或瓣叶细菌感染；造成慢性MR的常见原因是进行性二尖瓣脱垂或风心病。两种情况左房压都升高，造成肺动脉高压和充血性心衰。MR患者常伴有慢性房颤需要服地高辛控制心率。处理的关键是降低全身血管阻力。吸入性麻醉剂对心肌有抑制作用, 应用时应慎重。如果麻醉深度不足, 手术刺激可导致全身血管阻力明显增高。 此病人麻醉管理的目标：是维持窦性心律，保证足够的血容量，避免体循环血管阻力下降。高碳酸血症和低温可使已经增高的肺循环阻力更趋恶化。 麻醉选择：还是全麻比较安全，比较容易调控血流动力学；也不用担心呼吸。虽然硬膜外麻醉对肺动脉高压有一定的好处，但是此病人二尖瓣口面积才0.9平方厘米，且伴有中度返流，硬膜外麻醉后出现前后负荷同时下降的，而且对心率也有影响，处理上比较困难。 入院前病人可以做日常家务,慢速行走1公里左右需休息十几分、现心室率控制在90次\分，化验基本正常，肺功能正常－－情况还没有想象的那么糟，应该可以难受手术。不过为了安全起见，还是进腹做好一点。LC可以增加腹内压，间接增加胸内压；CO2气腹后血内的CO2分压增高形成高碳酸血症，气腹后外周血管阻力明显增加等都可以加剧肺动脉高压。（麻醉手术风险大增） 有条件的话麻醉中最好做有创监测，比较容易控制血流动力学，指导补液。术中可以考虑应用硝酸甘油或硝普钠降低肺动脉高压。诱导期还是慎用硝甘和爱洛，因为麻醉药对心率和血压都有一定的抑制作用，以免硝甘、爱洛和麻醉出现协同效应，出现血压、心率剧降。 病例三 女，70岁，94kg,因股动脉栓塞急诊入院，拟在硬膜外麻醉下行股动脉取栓术。既往有高血压和冠心病史10余年，心房纤颤