急性胰腺炎新版.pptVIP

1、 脏器功能的维护 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 其他系统 1、提倡早期液体复苏，分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。 2、输液种类：0.9%NaCL和平衡液，扩容时注意晶体和胶体比例，并及时补充微量元素和维生素。 1、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持动脉血氧饱和度95%以上，动态监测患者血气分析结果。 2、ARDS：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用。有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。 1、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。 2、ARF伴2个或2个器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重电解质紊乱；伴胰性脑病可采用持续性肾脏替代疗法。 1、肝功能损伤时应用保肝药物。SAP患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。2、弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时应用PPI。 早期液体复苏 立即开始（3-6h） 控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 血氧饱和度（SvO2） 首选：乳酸林格氏液 需快速复苏者：可选用代血浆 评估：入院6h、之后的24-48h内 纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡 胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充 2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂 生长抑素及其类似物: 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂: 可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂: 如乌司他丁、加贝酯能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性。 生长抑素： 0.25mg负荷推注，再0.25mg/h泵维持3-5天 奥曲肽： 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 维持静滴 生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯 胰酶抑制剂 乌司他丁、加贝酯——主张早期足量持续静脉输注 乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ） 加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用 3、营养支持 3、营养支持-肠内营养参数 1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受，则逐渐加大计量。 2、开始低热卡： 20–25 kcal/kg/d，从少到多，到营养支持最大需要量热卡: 25–35 kcal/kg/d ，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。 3、注意补充谷氨酰胺制剂。 4、抗生素的使用 胆源性胰腺炎：应使用 急性胰腺炎继发感染：应使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率 指南推荐的抗感染方案 碳青霉烯类 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 ～ 14 d， 特殊情况下可延长 注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养 主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌） 选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障 注意： 拉氧头孢不入血胰屏障 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。 内镜治疗（ERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗 --- 首选胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的AP是急诊ERCP的指征。 SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗 手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫） AP早期： 除因严重的腹腔间隔室综合征， 均不建议外科手术治疗 AP后期： 若合并胰腺脓肿和( 或) 感染， 应考虑手术治疗。 5、内镜治疗 及手术治疗 恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发