血液透析长期导管置管技巧-白亚飞.pptVIP

TCC置管术中细节 最大无菌屏障预防 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。 * * 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南 TCC置管术中细节 最大无菌屏障预防 * * 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南 TCC置管术中细节 穿刺 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家共识及K/DOQI指南） 如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等） * * TCC（Tunneled cuffed catheter）置管技巧设计统筹全局、细节决定成败 海南省人民医院 血液净化中心 白亚飞 * * TCC置管技巧 适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估 * * 维持性血液透析血管通路的比例目标 自体动静脉内瘘＞80% 移植物动静脉内瘘＞10% 带隧道带涤纶套导管＜10% * * 中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期 新发病人血管通路使用情况 不同国家血管通路使用情况 血管通路面临的挑战 透析技术进步，患者生存时间延长。 人口老龄化。 糖尿病肾病、高血压肾病等患者增加。 * * TCC导管使用率增加，如何更换的留置导管？ TCC置管技巧 适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估 * * 中心静脉导管使用适应症 1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。 2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者 * * 中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期 中心静脉导管使用禁忌症 无绝对禁忌症 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。 2、患者不能配合、不能平卧。 3、患者有严重出血倾向。 4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 * * 血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月 TCC置管技巧 适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估 * * TCC置管相关解剖 * 颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。 颈内静脉解剖 * 静脉血管走形 * 颈内静脉变异 * 置管血管的选择顺序 * 中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期 为什么首选右侧颈内静脉 右颈内静脉与右无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 胸导管位于左侧 胸膜顶右侧低于左侧。 * TCC导管长度的选择 右侧颈部置管选择36-40cm 左侧颈部置管选择40-45cm 股静脉置管选择45cm以上 * 中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期 TCC置管技巧 适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估 * * TCC置管术前评估 * 1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后 特殊病人置管 * TCC置管技巧 适应症与禁忌症 TCC置管相关解剖 术前评估 术前设计 术中细节 术后评估 * * TCC置管术前设计 * TCC置管术前设计 * 右心房有三个入口，一个出口。 入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。 出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。 右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液的回流，还有一小的冠状窦口，是心脏本身静脉血的回流口。 TCC置管术前设计 * 导管尖端位置 1、颈部留置TCC的导管尖端应该位于右心房中上部 2、下腔静脉留置TCC导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 3、颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X平片右心房位置与前肋骨或前肋骨间