生理性起搏新概念.pptVIP

生理性起搏新概念 ——选择性部位起搏 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 2009-09-25 上海 生理性起搏的循证医学Danish Study 结论 在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少AF和血栓的发生，减少心力衰竭 生理性起搏的循证医学CTOPP 结论 在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心房）与心室起搏之间无差异 生理性起搏减少AF的危险性 MOST Sub-study 研究结果 结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子 (心室起搏每增加1%,AF的发生也增加1%) Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction 生理性起搏的循证医学 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来有害的血流动力学效应 生理性起搏的再定义 房室顺序激动 频率应答起搏 生理性起搏新概念（1） 对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要的右室心尖部起搏 “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导 病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化” 　 -美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17日 生理性起搏发展的新方向2007年ESC明确指出： 2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房 结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了 MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular） 对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较 生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心脏血流动力学带来的不利影响 心脏选择性部位起搏 较生理的起搏部位 右室流出道间隔部（RVOT） His束旁起搏 各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(一) 各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(二) 选择性部位起搏对血流动力学影响 RVA vs. RVOT/室间隔起搏 研究规模小，数量有限 均 100 名患者, 大多数 20 患者! 入选病例适应症不同,有的伴房性心律失常 心室起博的百分比不同 大多数随访时间短 对照的方式不同,有的自身对照,有的是对照组 方法学不同 电极导线位置 起搏模式 观察的指标不同 各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(三) 右室间隔部起搏对左室功能的影响 2006年Victor 将28例永久性房颤、EF=45%、房室结消融后植入DDD起搏器，在右室心尖部和间隔部分别植入一根电极导线，在AAI和VVI模式下进行起搏，3个月后交换起搏位点 右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 陈柯萍等比较了RVOT和右室心尖部起搏对心脏同步化指标的急性期影响 主肺动脉射血时间差（PPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数（Ts-SD） 右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为RVOT和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指标的中长期影响 观察指标： 主肺动脉射血时间差（PPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数（Ts-SD） 右室流出道起搏对心脏左室功能的影响 徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为右室间隔部和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分数和左室舒张末期内径的中长期变化 左室射血分数（LVEF） 左室舒张末期内径（LVEDD） 临床研究： Effect of Pacing the Right Ventricular Mid-SeptumTract in Patients with Permanent Atrial Fibrillation and Low Ejection Fraction CARMINE MUTO（Italy） 273例持续 AF、LVEF30％、因缓慢性心律失常接受 VV