肱骨髁间骨折的诊断与治疗.pptVIP

肱骨髁间骨折的诊断与治疗 肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。 内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。 治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。 ?损伤机制 肱骨髁间骨折大多因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致，但是不同型损伤中，肱骨髁的位置有很大差别，这是为什么呢？ 大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤： 1．屈曲型损伤：Palmer（1961）推测外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。 2．伸直型损伤： 外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。 起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。 临床表现及分型 一、症状和体征 局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。 二、放射学检查 正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。 判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。 三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指导治疗 和判断预后，必须牢固掌握。 Riseborough和Radin（1969）根据骨折的X线表现，提出了一种比较简单、实用的分类 类型 X线表现 Ⅰ型 骨折发生在肱骨小头和滑车之间，无移位 Ⅱ型 肱骨小头与滑车分开，但骨折在冠状面上 无明显旋转 Ⅲ型 骨折块之间发生明显分离和旋转 Ⅳ型 关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。 Muller等人（1979）也提出了一种分类方法（即AO分类），主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，其中C型为肱骨髁间骨折： C1型为“T”形骨折伴移位； C2型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折； C3型为干骺端与髁间均为粉碎。 临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。 影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。 髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。 ?治疗方法 不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同。根据情况选择最合适的治疗方案。那么各种治疗方式的适应证您是否已掌握？ 年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位； 老年骨质疏松者，若骨折粉碎，内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。 不论采取了何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬，但有时最终的X线表现并不一定与功能疗效一致，特别是在老年患者。 一、非手术治疗 1．石膏固定： 主要适用于Ⅰ型无移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至肿胀消退。2－3周开始主动活动。应告之患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位应及时处理。 ?2．牵引： 闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的Ⅳ型骨折或不能进行切开复位者。 Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。 二、手术治疗 1．针与石膏的结合：