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普胸外科诊治进展 广西中医学院瑞康医院心胸外科 龙驹 目录 一、胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。 近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50% 胸部创伤的特点 病情复杂； 伤势严重； 病情变化快。 抢救要点 1、争分夺秒，及时做出准确的诊断； 2、积极抗休克； 3、止血； 4、首先处理致命性损伤。 需要及时处理的几个损伤 1、气道梗阻； 2、开放性气胸； 3、张力性气胸； 4、大量血胸； 5、心包填塞； 6、连枷胸。 警惕潜在致死性损伤 1、主动脉撕裂； 2、隔疝； 3、支气管破裂； 4、食管破裂； 5、肺挫伤； 6、心肌损伤； 7、延迟性血胸； 8、ARDS. 救治及研究热点 针对肺挫伤的主要治疗措施 1、机械通气辅助呼吸； 2、限定暂时吸气正压通气（PIP），以保持肺泡膨胀； 3、短期ECMO救治严重肺挫伤也在探索之中； 4、相关药物治疗。 外科手术 二、纵隔肿瘤诊治进展 纵隔的范围： 前面是胸骨。 后面是脊柱。 两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。 上部与颈部相连。 下方延伸至隔肌。 纵隔的分区 各区的常见肿瘤 纵隔肿瘤的临床症状 呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状 纵隔肿瘤的诊断 X线：与血管瘤的鉴别 甲状腺可随吞咽运动 气胸或气腹 纵隔充气 纵隔镜检查 支纤镜或食管镜 CT MIR 颈或锁骨上活检 几个讨论的问题 手术切口的问题： 胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术 重症肌无力的处理 有重症肌无力无胸腺瘤 对症 免疫 放疗 血浆交换 丙球 手术 胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效 危象 呼吸道反复感染考虑外科治疗） 危象处理建立静脉通道、水电平衡 呼吸道通畅、控制感染、 注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。 术后处理 胸腺广泛切除的范围 胸腺及附着的软组织 胸膜心包反折 解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织 上达颈部胸腺上脚 侧方达膈神经及其周围软组织整块切除 哑呤状神经源性肿瘤手术问题 肋间动脉造影明确肿瘤供 血血管栓塞之后再手术 硬脊膜悬挂后填塞 平椎孔切徐肿瘤后电刀烧灼 三、肺癌的诊治进展 我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万 M 49.0/10万 F 19.1/10万 F 22.9/10万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至33万 F 12万增加至17万 NSCLC CT scans CXR CT的价值 初步评价肺门与纵隔结节（N1 、N2、N3） 对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65% 特异度 45-90% （定义：淋巴结肿大超过1cm） 可能遗漏的有转移的小淋巴结 假阳性率可达18% Bronchoscopy 分期和预后staging and prognostication 治疗 NSCLC三大常规手段： 手术、化疗、放疗 Ⅰ、Ⅱ期手术为主 系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。 对Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新辅助化疗正进行国际多中心研究, 其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 Ⅲa期：多学科综合治疗。 具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。 胸腔镜治疗肺癌 主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大, 但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。 解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样） 肺转移瘤的切除 肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术 VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。 在肺癌方面开展的新的介入治疗项目 支气管动脉灌注化疗 腔静脉阻塞综合症的介入治疗 肺癌的射频消融治疗 肺癌的组织间放射性粒子植入治疗 肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗 肺癌的射频消融治疗 肺癌的组织间放射性粒子植入治疗