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工伤事故（申请）简易认定表 申请日期： 编号：台工伤认定简〔 〕 号 申请人（单位） 社会保险编码 联 系 地 址 联系人、电话 受伤害职工姓名 性别 身份证号码 受伤害职工 详细住址 职业、工种或工作岗位 建立劳动关系时间 事故时间 伤害部位或 疾病名称 初诊 时间 医疗费用 总额（初算） 受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）： 用人单位经办人签名： 年 月 日 受伤职工意见： 受伤职工签字： 年 月 日 用人单位申请意见： （单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日 事实调查审核意见： 审核人签名： 年 月 日 工伤认定结论： 依据《工伤保险条例》第十四条第 项的规定，认定 （职工） （伤害部位和程度）为工伤。 如对本决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向台州市人民政府申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。 （认定机关盖章） 年 月 日 备注：1.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事故处理； 2.本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。 台州市人力资源和社会保障局印制 备注：《台州市本级工伤认定简易申请表》共2页，要求A4纸正反面打印，内容填写好以后打印，也可在台州市人力社保大楼4楼工伤认定办公室查阅。此页不打印