弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症.doc

弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症 【概 述】 弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（ICD-10：E05.0）又称Graves病，是临床上最常见的引起甲状腺功能亢进的疾病。属自身免疫性疾病，体内存在甲状腺刺激抗体，精神创伤等可诱发发病。本病有一定遗传倾向，家族中可有本病或其他自身免疫性甲状腺疾病。相当于中医“瘿病”、“心悸”。 【诊断要点】 临床症征 典型表现 高代谢症候群 兴奋、急躁、哆嗦、怕热、多汗、多吃、消瘦、心悸、心率加快、心音有力、大便次数多。 甲状腺肿大 为轻中度弥漫性肿大，甲状腺两侧上、下极有动脉杂音。 突眼 多为良性突眼，重者为恶性或浸润性突眼，复视，眼睑不能闭合。少数有胫骨前粘液性水肿。突眼及胫骨前粘液性水肿对诊断Graves病有帮助。其他原因引起的甲状腺功能亢进无这些表现。 不典型变现 尤其发生在老年人。 甲亢心脏病 心律不齐，心房纤颤最常见，心脏大，心力衰竭。 甲亢肌病 行动困难，蹲起及上下楼为甚。周期性麻痹易发生在年轻男性。 恶心、呕吐，水电解质紊乱或厌食、严重腹泻，以致恶液质，肝损害，ALT升高，以及黄疸等。 淡漠无欲等精神病样变化。 实验室检查 血清甲状腺激素（T4、T3、FT3、FT4）升高。高敏感方法测定血清TSH减低。 必要时甲状腺刺激抗体阳性。甲状腺B超示火海症。 必要时甲状腺细针穿刺细胞活检示：甲状腺上皮细胞大，核深染、出血重、胶质少。 【鉴别诊断】 神经官能症 睡眠心率不快，T3、T4正常。 单纯甲状腺肿 无甲亢高代谢表现，实验室检查正常，甲状腺吸131 I率可升高，但无高峰前移，且受T3抑制。 亚急性甲状腺炎 T3、T4高但甲状腺摄131 I率极低，血沉快，甲状腺疼痛、发烧。 无痛性甲状腺炎 表现同亚急性甲状腺炎，但无疼痛。 毒性腺瘤 甲状腺扫描为热结节，周围甲状腺常不显影，临床多为T3明显升高的甲亢，无突眼。 毒性结节性甲状腺肿 在多年结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，常为老年人，无突眼。 垂体性甲亢 T3、T4增高，TSH亦高，是垂体TSH瘤引起或少数为垂体拮抗T3、T4引起。 桥本氏甲状腺炎 部分患者T3、T4增高，TSH降低，但TRAb、TGAb升高，甲状腺细针穿刺细胞活检示大量淋巴细胞有助于桥本氏甲状腺炎诊断。 【治疗】 避免精神刺激，避免高碘食物。 抗甲状腺药物治疗 优点：方便、安全，缺点：复发率高。 适应证 年轻患者，甲状腺肿大不显著，病情轻，尤初发者，也可用于术前准备或放射治疗的辅助。 常用药物及用法 硫脲类 抑制甲状腺激素的合成及自身抗体形成。 丙基硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量每日300mg，分3次服。此药还可抑制T4转换成生物活性更强的T3，对危重病人更有利。 甲巯咪唑（他巴唑，Tapazole）：开始剂量每日30mg，分3次服。 上述药物一般在4～12周可使病情基本控制，临床症状消失，T3、T4正常，然后逐渐减量，约４～８周减１／３～１／２量，直至最少有效维持量：每日丙基硫氧嘧啶50mg，他巴唑每日5mg。在此期间每４周测T3、T4作减药的参考。临床症状无反复，T3、T4均正常才可减药。如病情反复必须增加剂量。 停药指征：临床症状消失，甲状腺缩小，杂音消失，T3、T4、TSH及rT3正常，疗程已达1年半以上，维持剂量很小，甲状腺摄131 I率受T3抑制，尤甲状腺刺激抗体转为阴性时方可停药。病情不稳定或药物治疗后复发者适当延长疗程至2~3年以上。 药物副作用①粒细胞缺乏，服药开始时每1~2周查白细胞，总数低于4.0×109/L应减少药物剂量，加用升白细胞药物并测分类计数，凡总数低于3.0×109/L，中性低于1.5×109/L必须停药。②药疹，加用抗过敏药仍不能缓解者，可换另一种药，丙基硫氧嘧啶和他巴唑无交叉过敏现象。③肝功能受损，转氨酶升高或胆汁淤积性黄疸。 β受体阻断剂 心得安每日20~30mg分次服用，可对抗甲状腺激素效应，使心率减慢。 二、手术治疗 优点：比较彻底，缺点：亦有复发或发生甲减者。 （一）适应证 甲状腺明显肿大或有压迫症状者，疑有恶变，尤伴有单个实性冷结节时更应手术。长期服药无效或反复发作以致不能坚持服药者亦可手术治疗。 （二）术前准备 为避免诱发危象，术前需用口服药物治疗，直至甲亢症状基本消失，体重增加，心率低于90次/min，T3、T4正常。术前2周应用复方碘液，以减少术中出血。 三、放射性131 I治疗 优点：见效快、疗程短，缺点远期甲减发生率高，且逐年增加。 老年合并心、肾疾病不宜手术者，药物过敏或反复发作者而考虑在外院行放射性131 I治疗。 孕妇及哺乳妇女、儿童禁忌，严重浸润性突眼需慎重使用。 【出院标准】 1.症状好转，病情改善。 2.甲功（主要是FT4 、F