联贯全程 长治久安-肝硬化联合治疗核心故事-final.pptVIP

之前的片子中，我们曾提到。合适的肝硬化抗病毒治疗方案，除了能够解决长期治疗的耐药及疗效问题外，也需要考虑长期药物使用过程中的不良反应问题。Anna Lok等人发表在Journal of Hepatology杂志的文章认为，我们需要在抗病毒治疗的长期获益与风险之间寻找合理平衡，将抗病毒药物推广到肝硬化之类的特殊人群或更长期的治疗时，可能出现预期外的毒性。肝硬化患者可能需要终身治疗，而目前核苷酸类药物的的长期安全性资料并不都是完善的，能用于治疗普通慢乙肝的药物选择并不一定适用于肝硬化患者。 * * 那我们先来看看不同核苷类似物治疗的不良反应大致有那些。这是2009年发表在Hepatology杂志上的一篇综述。 具体而言，目前最常见的是发生于替比夫定的CK升高问题及阿德福炜酯的肾损问题。近年来，随着我们对于核苷类似物的应用及了解不断深入，对于各类药物的不良反应，又有了许多新的发现。 比如，最近有一篇发表在Liver International的研究指出，病人的基线肾功能水平及年龄是服用核苷酸类似物时发生肾损的重要预测因素。而不是药物本身。而另一篇2009年发布在Hepatology杂志上的报道显示，16名肝硬化患者使用恩替卡韦后发生5例乳酸酸中毒事件（31%），作者建议进展期肝硬化的患者慎用恩替卡韦；2011年的APASL上也有来自中国广州的报道，提示有2例接受ETV治疗的代偿期乙肝肝硬化患者中出现周围神经病变。 * 相较而言，联合治疗是否会增加不良反应的发生率呢？回答这个问题不能仅凭机理去推断，大量关于联合治疗的临床试验提示，无论是在一般不良反应、严重不良反应，还是在大家较关心的血清肌酐、肾小球滤过率等肾脏指标方面，联合治疗都与单药治疗或基线值相比无显著差异。 最后我们总结一下今天的内容： 乙肝肝硬化病史长，治疗史复杂，准种复杂度高，其病毒耐药可能性大，单药换药治疗增加耐药风险。 全面考虑肝硬化长期管理，拉米夫定+阿德福韦酯的联合治疗能很好地平衡获益与风险，持久抑制病毒，降低耐药风险，延缓疾病进展。 肝硬化患者的抗病毒治疗需要关注药物的长期用药耐受性，大量循证医学证据表明，拉米夫定+阿德福韦酯联合治疗不良反应少。 谢谢大家！ * 联贯全局，长治久安乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗 HEP-2012-SS-03-1079 中国乙肝肝硬化患者的现状 1.中国医学论坛报. 第38卷3期总第1288期. 肝硬化患者的核苷类药物经治比例高达 80% 80% 治疗药物： 在自然情况下，从慢性感染到肝硬化的过程可能长至15年2 感染时间： 经治比例： 肝硬化患者的病毒准种复杂度和离散度显著高于慢性HBV携带者和慢性乙肝患者 LC：乙肝肝硬化患者 ASC：慢性HBV携带者 CHB：慢性乙型肝炎患者 HBV 准种复杂度 (核苷酸水平) 准种复杂度 1.张欣欣. 中华传染病杂志 2011年12月第29卷第12期. Article in press. 准种离散度 HBV 准种离散度 (核苷酸水平) 146例初治病例 Innolipa基因耐药位点测试 拉米夫定耐药突变:13% 恩替卡韦耐药突变:5% 阿德福韦耐药突变：没有发现 基线时HBV DNA水平较高的男性患者更容易发现已经存在的耐药突变 1.Fung S, et al.43rd EASL; Milan,Italy,MA;April 23-27,2008.Abstract 688. 　rt 突变 流行率(%) L80V/I 7 V173L 1 L180M 7 M204V/I 13 A181V/T 0 1233V 0 N236T 0 A194T 0 T184G 3 S202I 5 M250V 3 预存耐药在HBV感染者中普遍存在 长期持续抑制病毒，延缓疾病进展 长期治疗不良反应少，耐受性佳 肝硬化疾病特点： - NAs治疗史复杂 - 准种复杂度高 - 预存耐药较多 肝硬化治疗目标： 延缓疾病进展，降低HCC发生 乙肝肝硬化患者治疗需着眼全局 选择治疗方案时须满足： 有效管理长期治疗过程中的耐药问题 基因型耐药 研究结果 192周ETV耐药率 组3(47%)* 组2(18%)** 组1(0%) （与组1相比，*P=0.004;**P=0.028 ） LAM经治换用ETV增加耐药风险 Lee JH, et al. Hepatology. 2011;54(S1):1042A. Abstract 1435. 组1 组2 组3 治疗时间（周） 组1：NA-na?ve 患者（n=81），接受ETV 0.5 mg/d 组2：LAM经治无LAM耐药患者（n=31），接受ETV 0.5 mg/d 组3：LAM 耐药患者（n=60），接受ETV 1.0 mg/d 中位治疗时间164周 1.0 0