根本原因分析法在护理实践中的应用.PDFVIP

中国护理管理 特别策划·护理质量持续改进 Special Planning 根本原因分析法在护理实践中的应用 ◆ 杨勤荧   [中图分类号] R47 根本原因分析法在工业界已使用多 根 本 原 因 分 析 法 (root cause 年，是由美国能源部发展出来的，主要 analysis,RCA) 是指针对严重伤害事件， 用来调查工业的意外事件。其目的为突 经由回溯性调查过程，广泛地收集各种 显系统因素对于预防错误发生的重要 主、客观科学证据，区分出近端与远端 性，以降低风险、确保安全。美国退伍 原因，以了解造成失误的过程和原因， 军人署的病人安全促进机构于1997年开 并进行系统性检讨，研拟改善策略以减 始推进、发展根本原因分析法，藉此手 少失误的发生。简而言之，就是找出造 法了解照护系统潜藏的问题与根本原因， [7] 成潜在执行偏差的最基本或有因果关 并针对系统事件进行改善 。此后许多 系的程序。根本原因分析法的基本概念 国家陆续将其应用于异常事件的分析， 疗机构评审联 合委员会 (The Joint 是以系统改善为目的，着眼于整个系统 包括警讯事件、风险评估为1级或2 级 Commission on Accreditation of Health 及过程面的探究，而非个人执行上的咎 的造成严重后果的异常事件、缘于系统 care Organization，JCAHO) 编 撰 的 根 责 [1-5] 。 因素的事件。 本原因分析手册，将根本原因分析过 根据1990 年J.Reason 提出的瑞士 1 根本原因分析法在护理实践中的 程分为 21个步骤；英国病人安全组织 乳酪理论 (swiss cheese model)，即以 应用 (National Patient Safety Agency， 系统观念来看待失误的发生，失误型态 护理人员在执行护理照护中会涉及 NPSA)主张在进行事件报告并回顾整个 可分为：①活动性失误(active failures)， 到许多的流程、部门单位等，稍不注意 过程后，着手进行调查，然后依6 个步 与第一线工作人员不安全行为如违反程序 就会有异常事件发生，即使对非护理单 骤进行根本原因的探讨；澳洲的根本原 规定有关，其错误的效应是立即发生的。 位发生的异常事件，若需进行根本原因 因分析模式是从6 个方面，即人为因素－ ②潜在状态失误(latent failures)，与程 分析时，护理单位也常受邀在调查行列 沟通、人为因素－训练、人为因素－疲倦、 序设计不良、管理决策错误及组织结构 中。因此，护理主管及护理人员需熟悉 环境、规则/ 政策和屏障，研拟有必要 不良等有关，易造成复杂系统在安全上