公伤假申请表-彰化立田中高级中学.DOC

彰化縣立田中高級中學教職員因傷公假申請表 單位 職稱 姓名 公假 時間 預定請公假療傷(休養)時間 自 年 月 日 時 至 年 月 日 時 發生事件及地點 執行職務 上下班 途 中 發生時間 年 月 日 時 分 適當交通方法 直接送醫 醫療機構名稱： 送 醫 時 間： 年 月 日 時 分 傷害程度 請繪製簡要路線圖 請繪製簡要路線圖 意外受傷敘述： 証 明 文 件 醫療證明 交通事故鑑定筆錄等相關文件 見證人 □ 交通路線圖 申 請 人： 單位主管： 人事︰ 校長︰ 申請公假療養注意事項： 1050601 （一）申請公假療養要件： 1、須因「執行職務」或「上下班途中」發生危險，因公而導致「意外受傷」或「猝發疾病」。 2、「執行職務」須具「因果關係」「直接送醫」「住院或致行動不便」。 3、自辦公場所或上下班途中「合理時間內」「發生意外危險」「直接送醫」「上班必經 路線」「傷病與意外有因果關係」「適當的交通方法」之事實。 4、於上班時間在辦公場所「猝發疾病」送醫，應限於「突然發病」者，如為「慢性病」，雖然係於上班時間內復發而直接送醫，原則上是不符合以公假療傷之規定。 （二）應檢附之證明文件： 1、填妥因公傷假申請表：敘明事件發生時之人、事件、日期、時間、地點、路徑以及申請公傷假起迄時間。 2、診斷證明書：事發後直接送醫之公立醫院、全民健保特約醫院之證明(需含就醫日期時間)。須注意送醫時應「直接」由送到醫院，否則不構成申請公假療治之要件。 3、若屬上下班途中發生車禍者：應具備請警察機關開立道路交通事故當事人登記聯單或道路交通事故鑑定筆錄等證明文件。無肇事責任證明：如係車禍意外者，應檢具警察機關開立之道路交通事故鑑定筆錄等相關文件。如不屬車禍事件者， 應檢具直接送醫之掛號單據等足資證明送醫時間之相關佐證資料。 （三）請假方式： 1、申請公傷假人員於事發當時應立即通知單位主管，並依規定由其本人或同事代辦請假手續，會人事室後送校長決行，始完成請假程序。 2、依實際傷病情形酌給公假，以醫院所開立期限為核給參考依據。