医院感染管理职责与制度手册(DOC 199页).doc

第一篇 医院感染管理组织及职责 1、医院感染管理组织机构 医院感染管理委员会医院感染管理科 医院感染管理委员会 医院感染管理科 科主任、护士长、感控医生、感控护士 科主任、护士长、感控医生、感控护士 病人及感染因素 病人及感染因素 医院感染管理科：以下简称“院感科” 2、医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的实际情况和特点，制定适合本院预防和控制医院感染的规划、计划、规章制度等并指导监督实施。 二、根据《综合医院建筑设计规范》中有关预防医院感染和卫生学标准要求，对本院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 三、对院感科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行评价。 四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、建立会议制度，每年最少召开两次医院感染工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、对医院感染管理的重大问题随时召开医院感染管理委员会会议，研究解决办法。 3、医院感染管理委员会会议制度 一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 二、医院感染管理委员会每半年召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由分管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项： （1）根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、规章制度。 （2）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 （3）院感科应向医院感染管理委员会汇报每季医院感染管理工作情况、存在的问题，医院感染管理委员会委员提出解决的办法。 （4）遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，提高会议议事效率。 五、每次会议应有记录，记录保存3年以上。 六、会议实行签到制，至少2/3的委员应参会。 4、医院感染管理委员会工作制度 一、每年至少召开专题会议两次，一般每半年召开一次，遇重大医院感染管理问题随时召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作要点，以及商议需要解决的重要事项。 二、召开全体会议，主任委员和至少2/3的委员参会；召开扩大会议，可邀请相关人员参加。 三、召开会议时应积极做好准备，提前准备如下内容： 1、院感科负责人与主任委员、分管院长商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。 2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果及存在的问题。 3、列出委员们讨论的议题内容、下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、成本核算，列表问题等。 4、在会前1-2日，将会议大纲及有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责范围的意见。 四、认真做好会议记录：包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议等。 五、反馈与落实：经委员会讨论通过的较重要的议题、会议纪要，以医院文件的形式下发。 5、医院感染管理科职责 一、根据国家和卫生行政部门有关医院感染控制的相关法律、法规、标准及要求，结合医院的特点和实际情况，拟定全院医院感染预防与控制规划、工作计划，负责实施并完成工作总结。 二、组织制定医院感染管理规章制度，经委员会批准后，具体组织实施、 监督、指导，并对实施效果进行评价。 三、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；根据本院感染发生的情况，有针对性的开展医院感染目标性监测。 四、负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者分管院长报告。 五、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等