压疮护理临床思维.pptVIP

压 疮 护 理 临 床 思 维 内科护士长 邹志敏 一、什么是压疮护理的临床思维？ 是指运用理论、智力和经验对病人存在 或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断 及合理实施护理措施的决策能力。 二、压疮护理的理论基础 ★ 压疮定义 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺 乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 ★压疮发生机理 局部因素： 压力、剪切力、摩擦力、潮湿 、温度 全身因素：循环呼吸不稳定、运动功能减退和感觉功能障 碍、低蛋白血症、贫血、皮肤生理异常、心理应激 1、压力 ﹡压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧 ﹡肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 ﹡外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会发生缺血改变 ﹡6小时后肌肉完全变性 2、剪切力 ﹡剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是摩擦力与压力同时作用的结果，与体位有密切关系。常见于不正确半坐卧位时（病人平卧床头抬高而膝部不给予支撑物时）。老人因皮肤生理、免疫改变使其屏障作用、血管功能等减退，易发生剪切力。 ﹡是骶骨压疮的主要原因 3、摩擦力 摩擦力是身体处于不稳定体位而滑动时，其支撑面受到支持面对其的作用力。摩擦力损害皮肤的保护性角质层，使皮肤的表层受损，形成创面。 4、潮湿 由大小便、出汗、血及渗出液引起的潮湿刺激，导致皮肤浸渍、松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成压疮，尤其是大便失禁时，由于存在更多细菌及毒素的作用,比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染时使情况更趋恶化。 5、温度 有关资料显示，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起有害作用，从而，增加压疮的易发性或延缓压疮创面的愈合。 压疮的分期 Ⅰ期：病理损害仅累及皮肤的最表层—表皮层，临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完好。 Ⅱ期：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织，临床表现为水泡、皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损） Ⅲ期：累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害。 Ⅳ期：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼 ，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。 不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期。 可疑深部组织损伤期 指由于压力和或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织在肤色深的个体比较难诊断，此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 临床中常见到此类压疮，而以往通常把其归为一期压疮。据文献报道，组织对压力和剪切力的耐受低于皮肤，当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损，因此，当表面皮肤完整、并未出现颜色改变时，可能皮下组织已发生缺血、缺氧的病理改变，当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与一期压疮不同的是，一期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复，而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，极易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡。因此，对于此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知其预后。 三、压疮护理临床思维存在的问题 1、临床思维的被动性 传统的压疮护理管理模式： 认为压疮是完全可以预防的，压疮的标准为0，除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮，带入院患者不准扩大！！！这样的观点完全依赖于权威及行政指令，外于被动执行的地位，不能从评估风险、预测风险、化解风险的角度展示临床思维过程。 2、临床思维的习惯性 临床上要特别关注：电极片造成的皮肤破损 血压计袖带造成的皮肤受损 引流管、导连线造成的压迫性溃疡 气管插管导致的压疮性口炎 约束装置造成的皮肤损伤 还有老年人？ 可以坐起的病人？卧位的病人？ 以上都是我们在临床上经常考虑的，这些都是对的 然而，以前我们在压疮护理的过程中也存在着一些误区！！！ ★预防压力的误区： ﹡气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用 ﹡局部按摩 组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，