甘肃广播电视大学首届学习进取、服务患者护理病例大赛参赛作品参赛.doc

甘肃广播电视大学首届“学习进取、服务患者” 护理病例大赛参赛作品 参赛单位： 白银分校 作品名称： 脑出血患者的护理计划 作者姓名： 张生莉 辅导教师： 李爱娟 2018年 11 月 科别 神经外科 病室 十二病室 住院号 0137630 入院时间 2018 年 10 月 7 日 15:57 时 一．一般资料 姓名 付裕 性别 ?男 □女 年龄 48 岁 民族 汉 籍贯 甘肃 白银 婚姻 已婚 职业 白银公司职工 文化程度 中专 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 ?医保 □其他 资料来源 □病人?家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □√平车 入院诊断 硬膜下血肿 确定诊断 脑出血 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1、主诉： 意识不清2天 2、现病史： 患者于入院前两天，无明显诱因出现言语模糊，当时家属未在意，嘱其于家中休息，未行任何诊治，本次入院前3小时，患者出现意识不清，家属呼叫后可睁眼，但言语模糊回答不切题，立即将其送至我院急诊科，行头颅CT检查提示“左侧颞叶皮髓质血肿，右侧颞部硬膜下血肿”。为求进一步诊治，急诊科医生将其送至我科，被以“脑出血”收住入院。病程中，患者意识障碍加重，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及抽搐。近期食欲尚可，精神状况尚可，大便通畅，小便正常，近期体重无明显减轻。 （二）日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 2．饮水情况 3．大便情况 平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 食欲 良好 一般 量 1000ml 600ml 次数 2 1 食量 500g 300g 种类 水果 水果 性状 干便 干便 体重 72kg 72kg 其他 无 无 颜色 黄色 黄色 嗜好 喝酒 无 其他 无 无 其他 无 无 4．小便情况 5．睡眠情况 6．自理情况 平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 次数 6 6 时间 7 8 独立 良好 良好 量 1300ml 1300ml 质量 良好 一般 协助 无 无 颜色 淡黄色 淡黄色 药物 无 无 依赖 无 无 尿管 无 无 其他 无 无 其他 无 无 其他 无 无 7．目前自我感觉 头痛 8．精神情绪 □稳定?焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 患者躁动 9．对疾病认识 □不了解 ?部分了解 □完全了解 （?希望了解 □不希望了解） （三）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）□无 ? 有 10年前诊断为“高血压”，一直以来以服用降压药治疗（具体不详），血压维持在140/80mmHg,，控制的较为理想，近一年来，未按时服用降压药，饮食方面也未曾注意，近几日偶有头痛症状，未重视。 家族史 ?无 □有 过敏史 ?无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无?有 吸烟史 25 年 4 支/天，饮酒史 20 年 1 两/天，其他 无 生育月经史 月经史 育有1子， ，孕产史