消化道内视镜镇静与麻醉说明暨自费同意书-台安医院.PDFVIP

消化道內視鏡鎮靜與麻醉說明暨自費同意書 這份說明書是有關您接受內視鏡檢查麻醉的流程、效益、風險與替代方案的書面說明。請仔 細閱讀。若有任何疑問，請在簽名前與您的麻醉醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答。 麻醉科聯絡電話：(02)2771-8151轉 2561 鎮靜麻醉之費用 目前全民健保並不支付內視鏡鎮靜之費用，故鎮靜麻醉之相關費用 一律自費，費用內含檢 查時所用的藥物、醫材、技術費用，及檢查後恢復照顧之費用。費用金額依檢查項目略有不同， 一般胃鏡及大腸鏡的麻醉費用約為2500 元~4500 元之間。 檢查當天的事前準備 1. 禁止事項：檢查當天請不要配戴下列物品 。檢查當日請勿開車 /騎車 /乘坐機車後座。 隱形眼鏡 活動式假牙 戒指手環耳環項鍊 指甲油或光療美甲 2.藥物：患有氣喘或是有固定使用支氣管擴張劑的患者，請在當日早上先使用一次，並隨身攜 帶支氣管擴張劑 。 鎮靜麻醉之流程 檢查前 8 小時 檢查前 4 小時 開始禁食（瀉劑和清水除外） 所有飲食皆禁止，瀉劑和清水也不可以喝 報到（請勿開車 /騎車 /乘 安裝生理監視器， 鎮靜麻醉開始 坐機車後座） 放置靜脈留置針 檢查結束，送至恢復室 甦醒後，聽取初步檢 返家時不可開車/騎 查結果及相關衛教 車 /乘坐機車後座 鎮靜麻醉之效益 (您可獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項 ) 免除或減輕醫療處置過程所帶來的不適和疼痛。 鎮靜麻醉之風險 (沒有任何一項醫療處置是零風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可 能有一些醫師無法預期的風險未列出。 ) 1. 對於已有潛在性心血管疾病之病人而言，檢查中或鎮靜麻醉後較易引起突發性急性心肌梗 塞。 2. 對於已有或潛在性心血管系統或腦血管系統疾病之病人，檢查中或鎮靜麻醉後較易發生中 風。 3.緊急之檢查治療，或隱瞞進食，或因腹內壓高 (如腸阻塞、懷孕等之病人) ，於執行鎮靜麻醉 時有可能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。 4. 對於特異體質之病人，藥物可能引發惡性高熱 (一種潛在遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事 前試驗 ) ，或其他過敏突發性反應如蕁麻疹，注射部位風疹塊和發紅，過敏性休克等。 5.使用的藥物可能引發副作用，如呼吸抑制、低血壓、眩暈、噁心、心悸、頭暈、頭痛等。 6. 在執行鎮靜麻醉醫療處置時，可能會發生不可抗拒之傷害，如注射部位皮下神經傷害、口腔 黏膜受損、牙齒受損、牙齒掉落、口唇部黏膜皮膚受損、皮膚過敏、皮膚受損、鼻黏膜受損、 流鼻血等。 7. 其他偶發之病變。 鎮靜麻醉之替代方案 內視鏡檢查亦可在不接受鎮靜麻醉的情形下進行 ，但可能因無法忍受檢查或醫療處置所治的 不適或疼痛，而影響檢查或醫療處置的進行。 醫師補充說明 (鎮靜麻醉後注意事項)/病人提出之疑問及解釋 1. 為了維護病患安全，接受鎮靜麻醉應有成年親友陪同 。 2. 檢查後因藥物作用會有頭暈現象，不宜自行開車、騎車或乘坐機車後座 ，當天不宜操作或駕 駛機械。 本人因內視鏡檢查需求，須接受 鎮靜麻醉處置。我已詳細閱讀以上內容， 對本說明書所載事項及醫師的說明都已充分了解 ，且同意由貴院施行鎮 靜 麻醉，並願意自行負擔自費麻醉的費用。此致臺安醫院。 立同意書人： 與病人之關係： 日期： 年 月 日 時 分 常見問題問答集  無痛麻醉的方式是打針還是吸氣麻醉?使用哪一種麻醉藥物 ? 安全性高嗎?會有醫生在旁 嗎 ? 本院採用的麻醉方式是透過靜脈注射鎮靜藥物，這也是現行的主流麻醉方式。麻醉開始前您 的臉上會有一個氧氣面罩，目的是為了提升麻醉的安全性，並不含有麻醉氣體。