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实验室风险管理实施要求
徐 宁;? 一、 医学实验室的现状;(0.5%);;;;;;;10;? These dramatic errors resulted in 1) an unnecessay
surgery and 2) delayed treatment .
? Both errors were “pre-analytical”: technicians had
mixed-up patient slides with those of other patients.
? One of the two patients said : laboratories are a pretty
important part of the whole medical thing.;;---- 从报告“错误”到临床风险管理;? 一、医学实验室的现状; 风险管理
? 风险管理最早起源于美国,在上世纪 三十
年 代 , 由 于 受 到 世 界 性 经 济 危机 的 影响 ,
美国约有 40% 左右的银行和企业破产,经
济倒退了约 20 年 。
? 中国对于风险管理的研究开始于 八十年代
。 一 些 学 者 将 风 险 管 理 和 安 全系 统 工 程 理
论引入中国,在少数企业试用中感觉比较
满意。;Risk management is defined as the systematic
application of management policies, procedures,
and practices to the tasks of analyzing, evaluating,
controlling, and monitoring risk (ISO 14971).;;; ISO
14971;R isk = O ccurrence x S everity;;;23;;;26;;项目;项目;;;34;35;36;37;39;40;实验室不符合项、错误和事故的分类;原因分析;;44;;;可能性;;风险的严重程度 — 其他类型;频率(‰);;53;2011.7-2014.6临床科室不符合标本退检情况;---- 从报告“错误”到临床风险管理;? 一、医学实验室的现状;;59;60;关注二:高风险标本管理(急查标本);关注三:标本“张冠李戴”的防范;关 注 四 : 危 急值管 理;关注五:高风险员工;关注六:高风险时间段;关注七:通过提高工作效率降低差错率;68;关注八:高风险检验项目;1 TRANSCRIPTION( 抄写 ) ERROR
(HIV);关注九:高风险科室管理;72;;? 一、医学实验室的现状;CL02:2012 认可准则; 1. 样本
样本的完整性
脂血,溶血,
干扰物质,凝
血 , 错管
样 本 描述
气泡,容量不足
识别潜在危害
试剂降解,运送,
储存,有效期,准备
质控物降解
运送,储存,有效
期 , 准备;;;;;;;实验室开展风险管理途径;;;;;;;;总;;94
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