新生体检表-课外活动与生活辅导组.DOCVIP

法 鼓 文 理 學 院 學 生 健 康 資 料 卡 DILA Student Health Form 填寫日期： 年 月 日 Date: (y/m/d) 學號 Student ID no. 身分證字號 ID no.(Passport no.) 血型 Blood type 相片黏貼處 Attach photo here 姓名 Name □男 □male □女 □female 出生日期 Date of birth 年 月 日 ( yy / mm / dd ) 系所 Department 佛學系( 所)Department □學士班 Undergraduate □碩士班 Master program □博士班 Ph. D. program 連絡地址 Address 電話 Phone no. 為方便檢查追蹤，請留下E-mail address: 行動電話cell phone no.: 緊急聯絡人 Emergency contact person 姓名 Name 關係 Relationship with person 電話 Phone no. 行動電話 cell phone no. 過去病史 曾患下列疾病？請打勾。 Please check if you have ever had the medical history of: □1.肺結核 Tuberculosis (TB) □2.心臟病 Heart disease □3.肝炎 Hepatitis □4.氣喘 Asthma □5.腎臟病 Nephralgia □6.癲癇 Epilepsy □7.紅斑性狼瘡 Lupus erythematosus □8.血友病 Hemophilia □9.蠶豆症 G6PD deficiency □10.關節炎 Arthritis □11.糖尿病Diabetes □12.重大手術 Major surgery you ever had: □13.藥物過敏 Allergic to medicine: □14.食物過敏 Allergic to food: □15.其他Anything else ? 家族病史 請在患過的病史前打勾。 Please check if your families have ever had the medical history of: □心臟病 Heart disease □結核病 Tuberculosis □肝炎 Hepatitis □中風 Cerebral vascular accident □血友病 Hemophilia □何種癌症? What kind of the cancer □糖尿病 Diabetes □高血壓Hypertension □其他 Other 過去一年生活回顧 ※請勾選最適合的選項：Choose the most appropriate answer applicable to you in the past one year～Please check: 1.睡眠時間(How many hours do you sleep a day?)： □每天睡足7~8小時(7~8 hours or more) □不足7~8小時(less than 7~8 hours) □時常失眠(I have sleeping disorder｀insomnia) 2.上床睡覺時間（以過去2 個月為基準）（What time do you go to bad in the past two months?）： □11 時之前(before 11pm) □11~1 時(11pm~1am) □1~3 時(1am~3am) □3 時之後(after 3am) 3.早餐習慣(Do you have breakfast?)：□每天吃(Everyday) □偶而(Occasionally) □不吃(No) 4.宵夜習慣（Do you have night snacks?）：□每天吃(Everyday) □偶而(Occasionally) □不吃(No) 5.運動習慣(How many times do you exercise a week?) □不運動(No) □有(yes)，___ __次/週（times/week） 6.吸菸習慣(Do you smoke?)：□不吸菸(No) □吸菸(Yes)，菸量約支/天(cigarettes/day) 7.喝酒習慣(Do you drink?)：□不喝酒(No) □偶而喝(Occasionally) □時常喝酒(Often)，酒量約杯/天(gla