胆总管探查引流术的临床解剖.pptVIP

胆总管探查引流术的临床解剖 胆总管一般长约7－8厘米，直径0.6—0.8厘米。由于管壁富于弹性纤维，故结石或蛔虫阻塞时可扩张到相当程度。 胆总管先行于小网膜游离缘内，后位于十二指肠上部后面，再降至胰头后方，在穿十二指肠肠壁时与胰管汇合。 小网膜 小网膜是连于肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。 小网膜的左侧部为肝胃韧带，连于肝门与胃小弯之间。右侧部为肝十二指肠韧带，连于肝门与十二指肠上部之间。 小网膜游离的右缘肥厚，有胆总管（位于右侧游离缘）、肝固有动脉（位于胆总管的左侧）和门静脉（位于上述二管的后方）走行其中。 小网膜右缘的后方是网膜孔。 胆总管各段的毗邻 胆总管依其行程可分为四段 十二指肠上段：行于肝十二指肠韧带内。该段毗邻见图。 十二指肠后段：位于十二指肠上部后面，胆总管居于门静脉右前方，下腔静脉前方。 胰腺段：此段上部多由胰头后方下降，下部多被薄层腺组织所覆盖，故胰头癌时可压迫胆总管而致梗阻性黄疸。 十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后叫肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围有肝胰壶腹括约肌等括约肌，合称Oddi括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。 肝胰壶腹向肠腔内突出，使十二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指肠大乳头。乳头上有肝胰壶腹的开口。 十二指肠大乳头距中切牙75cm。  手术方法和操作步骤 1 体位与切口  病人体形一般者尽量作上腹正中切口，若病者体形特别肥胖、肋弓偏平者，则以作右侧肋 沿下切口为宜。对于再次手术者，因为已经有原来的切口，若该切口对显露胆总管部分不困难者，应尽量使用原来的切口，但要向下延长3 cm，以便从无粘连的游离腹腔进入，避免损伤内脏。 2 显露胆总管  解剖胆总管前面，在准备作切口之两侧，安置两根牵引线，在小网膜孔内放置一块清洁纱布，以免胆总管切开时，胆汁遗留在肝下间隙。 3 穿刺试验 在切开之前，先用细针穿刺，肯定有胆汁抽出才能切开。 胆总管切开探查术一般在十二指肠上段进行，常见肝门静脉位于胆总管左后方，但有少数病例肝门静脉在其后方，偶有位于其左侧，故行胆总管探查时，应特别注意认清它们之间的关系，必要时用针穿刺抽得胆汁后再纵行切开胆总管，以防伤及肝门静脉。再者，异 常的肝右动脉或肝总动脉，可在胆总管前方、后方、左侧或右侧，胆总管切开时，应想到可能有这些异常的动脉。如有伤及或结扎，则可致严重出血或肝坏死。 4胆总管切开 用尖头刀，刀锋向上，根据穿刺点依纵轴方向挑开胆总管前壁，胆汁溢出后，向上下适当扩大伤口，便于探查。切开时，吸引器在旁吸引，减少胆汁流入腹腔，同时，还要用一5ml针筒吸取少许胆汁做细菌培养。 5 胆总管探查 探查内容分肝内胆管探查、肝外胆管探杳以及下端奥狄括约肌探查。肝内及肝外胆管探查可使用不同弯度的取石钳探查，下端奥狄括约肌探查最好避免使用Baker探条，因Baker探条易造成假道损伤。可先使用新的、不同直径的导尿管，擦上消毒石蜡油向下探查，若感觉已穿过括约肌，则可立即注射生理盐水，若无反流则证实通畅。 6 “T”管安置 7 胆总管缝合 8 烟卷引流，腹腔关闭。