痉挛的康复治疗.ppt

痉挛的康复治疗 郭友华 痉挛的机制及临床评定 痉挛及肌张力的概念 上运动神经元综合征表现 痉挛的神经生理机制 痉挛的优劣处 常用痉挛评定量表介绍 痉挛评定注意事项 痉挛的定义 还没有一个统一的定义 Lance（1980）对痉挛的描述 痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合征的表现之一。 临床上所指的痉挛 检查者被动牵拉肌群诱发肌肉张力增加的主观感受 肌张力 肌肉的表面张力 生理学 被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力 临床上 被检查者肌肉放松，检查者按压肌肉或被动活动肢体时所感觉到的阻力,来自于 组织的物理特性 肌肉或结缔组织内部的弹性 反射性肌肉收缩即牵张反射(stretch reflex) 正常肌张力的特征 近端关节可以进行有效的同时收缩 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力 具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力 被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感 上运动神经元损伤后 不会发生改变的是 肢体组织物理特性 阻力增加 发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩） 和/或 发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变 牵张反射（stretch reflex）或肌伸张反射（myotatic reflex） α运动神经元 梭外肌收缩 快速牵拉肌肉（＋） 肌梭传入( Ia) （＋）脊髓 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 r运动神经元 梭内肌收缩 牵张反射:自主抑制(Autogenic Inhibition) 肌肉牵张 （Ia 传入） （＋）α 传出 肌肉收缩 牵拉肌腱 （Ib 传入） （－）α 传出 肌肉放松 牵张反射：交互抑制(reciprocal inhibition) 当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。 拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中间神经元产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元 上运动神经元 脊髓内除前角细胞以外的所有神经细胞胞体或神经纤维 所有上位结构中对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞及下行性神经束 病变统称为上运动神经元综合征 肌张力增高 腱反射活跃甚至亢进 病理反射阳性 上运动神经元综合征表现 阳性症状(positive symptom) 肌张力增高 腱反射增强 阵挛（重复性牵张反射释放） 屈曲反射释放(病理反射) Babinski 征 粗大的协同运动模式（mass synergy patterns） 粗大的协同运动模式 上运动神经元综合征表现 阴性症状(negative symptom) 手指的精细动作减少 肌肉无力 运动缓慢 肌肉和肢体的选择性活动能力减弱 痉挛肌群的远期变化 僵硬（stiffness） 挛缩(contracture) 纤维化(fibrosis) 肌肉萎缩(atrophy) 对患者来说，阴性症状的改善更为重要 引起痉挛的常见疾患 儿童脑瘫 脑卒中 颅脑外伤 痉挛的神经生理机制 目前仍不太清楚 可能的假说 运动神经元兴奋性增强 牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强 脊髓上机制 其它？ 痉挛的神经生理机制 运动神经元兴奋性增强 兴奋性输入增强 节段性输入（segmental afferents）增加 中间神经元的兴奋性增加（局部） 下行通路（前庭脊髓侧路） 痉挛的神经生理机制 抑制性突触的输入降低 Renshaw细胞募集（recruitment）受抑制 Ia抑制性中间神经元 Ib传入纤维 Renshaw细胞募集受抑制 Renshaw cell（闰绍细胞）是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。 牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强 兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感 兴奋阈（threshold）和增益（gain） 兴奋阈降低（低于正常的刺激） 增益增大（阈值不变，反射力增大） 痉挛的神经生理机制 脊髓上兴奋性改变 前庭脊髓外侧束 网状脊髓束 节段性反射功能改变 下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的中间神经元的抑制作用减弱或丧失 痉挛的有益之处 伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收