某公司业务运作模式概述(PPT 44页).pptVIP

新农合服务流程的介绍 4、补偿服务流程——现场报销流程 中国人寿驻院代表 入院同时通知 核实入院者身份 每日用药诊疗情况 每日数据传送 用药诊疗情况监督 每月费用结算 入院时在定点医院办理住院手续并治疗 出院时与定点医院结算自付部分医疗费用 参保人员 医 院 区合作医疗网络信息平台 新农合服务流程的介绍 4、补偿服务流程——现场报销流程 资料查询 资料核实 身份核实 入院登记 入院登记 临床慰问 明细传送 治疗监控 康复跟踪 办理转院 问题解答 住院治疗 汇总传送 审核汇总 出院结算 出院结算 新农合服务流程的介绍 4、补偿服务流程——现场报销流程 区内定点医院 入院办理处 驻院代表处 疾病 意外 身份 资料 核实 入院 通知 入院 登记、 住院 治疗 入院登记 参合 病人 新农合服务流程的介绍 4、补偿服务流程——现场报销流程 住 院 病 人 临床慰问及身份的核实、登记 病人是否需要进行住院治疗 病人住院天数是否合理 是否需要进行大型检查项目检查（如:CT、MRI等）,并了解检查结果 是否需要进行特殊治疗项目治疗（如:手术、高压氧、输血、输氧等） 是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药(如:使用限用药品等) 病人是否在自费药品确认单上签名 住院服务 住院治疗 驻 院 代 表 新农合服务流程的介绍 4、补偿服务流程——现场报销流程 参合病人 区信息中心 医院出院处 驻院代表处 出院登记 出院结算 出院结算 汇总审核 明细传送 农保结算 农保结算 4、补偿服务流程： —现场报销流程 —零星报销流程 —其他报销流程 新农合服务流程的介绍 新农合现场会议材料之二 中国人寿广东省分公司 新农合业务运作模式概况 1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计 新农合业务运作模式概况 新农合服务流程的介绍 1、征缴服务流程 2、补偿服务流程 新农合业务运作模式概况 1、新农合运作模式 委托式 基金管理 政府主导，通过市场化运作，选择最有效率的专业管理机构共同参与，双方角色定位清晰，优势互补。 新农合业务运作模式概况 委托式基金管理模式 政府负责 医疗基金 的征缴 保险公司负责基金的运作与补偿 卫生部负责基金的监督和管理 新农合业务运作模式概况 成功举办的要素 要素一 要素二 要素三 坚持政府主导是做好新农合的核心和关键。政府是否重 视和支持，能否在基金筹集、财政投入到位、监督管控 医疗机构、沟通协调等方面给予支持，是保险公司参与 新农合取得成效的首要的前提保证。 采取有力措施对科学管控是做这项工作的生要保障。保险 公司密切配合政府部门，加强对定点医疗机构的监督和管 理，积极介入定点医疗过程管理，监控不合理医疗费用支 出；加强对新农合基金实行收支两版权法线的封闭式管理， 确保新农合基金运行安全。 保险公司的专业服务和运作，是新农合成功的有力支撑。 能否在精算、核保、理赔、服务队伍等方面具备专业优势 直接关系到为新农合高效率服务。 新农合业务运作模式概况 1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计 新农合业务运作模式概况 新农合服务流程的介绍 1、征缴服务流程 2、补偿服务流程 新农合业务运作模式概况 2、基金帐户管理 征缴的所有基金统一集中到区（县）农村 合作医疗财政专户； 在全区（县）范围内统筹补偿使用，收支 两条线，专款专用； 严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基 金和利息全部用于参合农民的医疗补助； 根据《印发广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法的通知》（粤财社〔2006〕116号，内容参见附件）及当地财政部门的要求，设立农合基金财务辅助帐，编制农合基金财务报表。 新农合业务运作模式概况 1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计 新农合业务运作模式概况 新农合服务流程的介绍 1、征缴服务流程 2、补偿服务流程 新农合业务运作模式概况 3、委托管理费列支 1、需政府财政另外拨款 2、不能用于补偿金的支出 3、相关费用支出不能在基金 专户中列支 4、列支范围： A、人力成本 B、日常办公成本 C、系统维护