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特种设备安全管理干部培训讲义 ━━━使用管理章 一、重庆市开县“12·23”特大井喷事故 事故时间：2003年12月23日 事故地点：重庆市开县高桥镇的川东 北气矿16号井 事故经过： 2003年12月20日下午，王建东因怀疑地 下测斜仪（安装在钻头上的信号发射仪）发生故障， 决定起钻检查。次日下午4时，王在明知罗家16号井 已钻开油气层的情况下，忽视了回压阀在钻井安全中 的重要性，违章决定卸下钻具组合中的回压阀防井喷 装置（本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工 具回压阀的制度），并将此决定告知钻井队技术员宋 涛。宋涛明知此举系违规操作，但没有提出异议，并 要求手下员工按照王的决定填写了作业计划书。更让 人意想不到的是，当晚9时，王在发现回压阀仍未被 卸下时，亲自指挥工人将已下钻的钻具重新起至钻 台，卸下了防止井喷的关键工具回压阀———这直接 导致了井喷的失控。 钻井队队长吴斌没有按规定参加12月21、22日晚 矿井班前会，致使回压阀被卸下的重大事故隐患未能 被及时发现。井喷当天上午8时，在发现回压阀被卸 下后，吴斌既未在当天起钻作业中采取有效井控措 施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未 能得到消除，井喷这颗“炸弹” 的引线慢慢地燃烧到熟 睡村民的身边。 12月23日凌晨2时52分，副司钻向一明在负责起 钻后灌注钻井液（一种防止地下气压喷射的特殊浆 液）时，不是按照“每起出3柱钻杆必须灌满钻井液 一次” 的规定，而是在起出6柱钻杆后才灌注钻井液 一次，致使井下液柱压力下降，地下产生溢流后最 终形成井喷。而录井工肖先素根本就没有发现这一 明显的漏洞，更不用说将此情况向当班司钻报告。 12月23 曰晚10时04分，井喷失控。作为钻井 队井控工作第一责任人，吴斌在事故现场物资条 件具备的情况下，未安排专人监视井口的喷势情 况，检测空气中硫化氢的含量，因此无法向上级 部门确定点火时机和实施点火、有效控制硫化氢 的进一步扩散提供相关资料和数据(点火可让剧毒 硫化氢燃烧成为无害气体) 。 12月23 日晚10时20分，钻探公司副经理、总工 程师、安全和井控总监及应急指挥中心主任吴华获 悉井喷失控后，亲自带队赶往事故现场组织抢险。 途中有属下请示是否可以点火，吴华认为现场情况 不明未同意点火，却又不及时安排人员检测井场周 围硫化氢含量。24 日上午11时30分，吴华确知有人 因硫化氢中毒死亡并接到上级部门有关“尽快点 火，确保人员安全” 的指示后，未能当机立断做出 点火指令。直至当天下午2时，也就是井喷失控16 个小时后才组织实施点火。可由于事先没有制定点 火方案，到当天下午4 时许才点火成功，导致高浓 度的硫化氢喷出时间延长并进一步扩散。 事故性质：国务院事故调查组确定其为特大 责任事故。 伤亡情况：造成243人中毒死亡，2142人入 院治疗。 经济损失：65000人被紧急疏散安置，直接 经济损失高达6400余万元。 处理结果：重庆市开县“ 12•23”特大井喷事 故查处结案，165人受处分，6名被告重大责 任事故罪罪名成立，分别被判处三至六年有 期徒刑，一人缓刑。 根据法庭宣判，四川石油管理局川东钻探公 司钻井二公司钻井十二队原队长吴斌被判处有期 徒刑六年；四川石油管理局钻采工艺研究院定向 井服务中心原工程师王建东和四川石油管理局川 东钻探公司钻井二公司十二队原技术员宋涛分别 被判处有期徒刑五年；四川石油管理局川东石油 钻探公司原副经理、总工程师、公司应急指挥中 心主任吴华被判处有期徒刑四年；四川石油管理 局川东钻探公司钻井十二队原副司钻向一明被判 处有期徒刑三年；原录井工肖先素被判处有期徒 刑三年，缓刑四年。 重庆开县特大井喷案庭审 5大焦点激辩是否有罪 焦点一 井喷原因究竟是什么? 公诉人：川东钻探公司钻井二公司12队原队长吴 斌工作严重不负责任，既未按规定参加2003年12月21 日和22 日晚上的班前会，又未审查21 日和22 日的班报 表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能被及时发 现。特别是2003年12月23 日8时许，起钻过程中，当吴 斌在查看和补签22 日的班报表时，发现该趟钻钻具组 合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，吴斌作 为钻井队井控工作第一责任人，如不能整改应及时报 告，以消除事故隐患，但吴斌却违反上述规定，不正 确履行职责，既未在当天