病历书写重要意义.ppt

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实验室及器械检查: 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。包括病人入院24小时内完成的检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。 见病历规范第29页 病历摘要 包括病史、体格检查、实验室及器械检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料,应简明扼要,能反映疾病的基本特点和诊断的依据。字数以不超过300字为宜。 见病历规范第29页 确定诊断: 初步诊断:根据主次按主病、 1、×××× 并发病、伴发病顺序排列。 2、×××× 1.主要疾病 并发症 确定诊断日期 2.次要疾病 年 月 日 3.伴发病 医师签名: 医师签名: 注: 如入院时诊断为初步诊断或为疑诊者必须写确定诊断。 肌肉骨骼系统:×××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××。 婚姻史:××××××××××××××××××××× 月经生育史:×××××××××××××××××××××××× 家 族 史:×××××××××××××××××××××××。 已阅,以上病史记载属实。患者/代理人签全名。 签字的意义(冒名顶替,假名住院) 1、法律文书的严肃性; 2、真实性、可靠程度; 3、社保医保病人真实性 见病历规范第31页 注意: 1、凡检查包块:部位、大小、有无红肿、压痛、质地表面光滑度,边缘是否整齐,有无活动度。 2、呕吐物记录:次、量、色、质。 3、腹泻物记录:次、量、色、质。 如:水样便、血性样便、脓性样便。10次/日。 入院记录阳性病历书写要求、 内容及格式 (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 见病历规范第35页 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 见病历规范第35页 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、 见病历规范第35页 粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在 见病历规范第35页 其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。 见病历规范第35页 注:1、关于诊断问题,一定要准确、写全。如心衰、心功能分级、化脓性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、并发腹膜炎、化脓性阑尾炎并发脓毒败血症等。 可告知清楚,降低医疗风险,保证医疗费用,减少纠纷。 2、补充诊断,如辅助检查、化验检查的诊断提示,术后补充诊断应及时补充告知患者。 再次或多次入院记录书写要求、 内容及格式 1、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2、因新发疾病而再次住院,不能写再次入院记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。 见病历规范第38页 3、书写再次入院记录时,要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。

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