新版病历书写基本规范“解读”与病案质量监控.ppt

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对①病人身份②手术部位③手术方式④麻醉及手术风险⑤手术使用物品清点等内容进行核对的记录，⑥输血的病人还应对血型、用血量进行核对。⑦应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 ●要求明确、项目清楚。 ●术安全核查减少手术差错事故重要手段之一。 ●杜绝在伤口、脏腔内遗留纱布、器械或其它物品的重要措施之一。 2013年3月10日 8:30 今日术后第一天，禁食水，病人神志清醒，精神状态良好，卧床，对答好语言清晰，T 37.6℃ ，P 90次/分，R 22次/分，Hb130/80mmHg，近12小时内输液入量1000ml, 尿3次，总量300ml,未解大便。检查心律齐，心率90次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音，全腹部不胀，未见胃肠型及蠕动波，伤口无渗血，伤口周围有轻至中度压疼，余腹无压疼，四肢活动好。分析:病人体温低热、呼吸、脉搏、心率、血压略高于正常，考虑为手术后吸收热，尿量300ml,再加呼吸、体温丢失水分，体液不足，应稍加输液入量。 经治医师: 王志明 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ①主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充病史、体征、检查结果。 ②主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。 ③主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。反应出三级医师查房的特点。 举例： 2013年6月15日 4:30 主治医师查房意见： 病人入院后第一天，胡志敏主治医师听取病历汇报，查看病人，补充病史：患者既往10年内有反复右下腹疼痛、伴有恶心、呕吐、发热，怀疑阑尾炎病史和伴有糖尿病3年史。体检：除下腹部、双耻骨上深压疼，右下腹耻骨上可及4x4x4cm 中度硬性肿物，活动度差，轻度压痛，彩超佐证右侧卵巢囊肿。但是，右下腹麦氏点处也有明显的深压疼，左侧卧位亦有压疼，腰大肌实验阳性。基本同意入院初步诊断主要诊断：右侧卵巢囊肿，不除伴随慢性阑尾炎，需完善治疗计划，但应请外科医师会诊除外阑尾炎或协助诊治，同请内分科医师协助糖尿病治疗。尊上级医师意见，请外科二线和内分泌科二线会诊。 经治医师 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。 ①“病历书写基本规范”没有规定主任级医师查房时间，但北京市检查标准要求72小时内副、正主任医师应查房看病人。 ②主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。 ③急危重、疑难、特殊病人、少见病种、流行病、传染病、手术和重要操作病人住院期间应反映三级医师查房记录。 ④对于梯队结构不合理医师队伍除外。例:倒三角情况。不过分强调三级查房问题。 举例： 2013年6月21日4:20 主任医师查房意见 李主任带领全病区各级医师查房听取病历汇报查看病人后，对病人进一步追问主诉和病史，并进行体检，查看病历内容和各项化验值、头颅CT等检查结果，进行病史补充············，根据国内本专业和国际本专业对本病人诊治进展详细分析，·····················，进一步确认诊断，并提出新的治疗意见，··················。更改目前治疗药物··················。遵照李主任意见执行。